Le prix des médicaments: un enjeu de justice. Prof. Alex Mauron Institut déthique biomédicale

« Tous les médicaments gratuits devraient être efficaces et tous les médicaments efficaces devraient être gratuits » A. Cochrane

Dans la théorie économique classique… …le prix dune denrée est à la fois: - une donnée qui coordonne loffre et la demande de cette denrée - lélément dun système dinformation concernant cette denrée, sa demande, sa production et sa consommation.

Quest-ce quun prix? Typiquement, cest la somme qui correspond à léchange dune marchandise sur un marché libre: Quantité S= offre D= demande Sur un marché « idéal », la quantité Q 1 sera achetée au prix P 1, qui représentent le prix et la quantité déquilibre, pour une demande donnée représentée par la courbe D1.

Au niveau microéconomique…. …le prix du médicament est très différent dun « vrai » prix:

l Parce que le « consommateur » (cest-à-dire le patient) ne supporte pas lui-même la plus grande partie du fardeau financier lié à lachat, quoique…. problème des coûts-patient l Parce que le « consommateur » ne choisit pas librement dacheter ou non. l Parce que linformation nest pas réellement transparente entre acheteur et vendeur. l Parce que lacheteur véritable nest pas le « consommateur » mais un acteur administratif ou politique, qui négocie un prix avec lindustrie pharmaceutique. Parce quun marché libre au niveau de lusage final est structurellement incapable de remplir des objectifs de justice sociale dont relève laccès aux médicaments efficaces.

Une génuflexion devant lidole du marché: les coûts-patient Faire participer le patient au coût des médicaments = introduire des coûts-patient dans le système (franchise, pourcent à charge de lassuré, médicaments efficaces non couverts, obstacles bureaucratiques à la prise en charge, etc.). Le coût-patient représentent un coût dopportunité pour le patient: - met la dépense de santé en concurrence avec dautres dépenses, surtout pour les classes défavorisées. - est un incitatif à ne pas se soigner. - est un incitatif à substituer un ttt bon marché inefficace à un ttt cher efficace. Sils sont économiquement significatifs, les coûts-patient renforcent les inégalités daccès aux soins de santé et accentuent le gradient socioéconomique en santé, lequel préexiste à ces inégalités.

Les déterminants sociaux de la santé Dans la plupart des sociétés contemporaines, il y une stratification sociale de la longévité et de la morbidité due à certaines pathologies courantes. (Marmot M., Status syndrome, 2004; Wilkinson R., The impact of inequality: How to make sick societies healthier, 2005.)

Hypothèses explicatives Plus on est au bas de léchelle: - moins on exerce de contrôle sur son travail et ses conditions de vie, - moins on obtient de gratifications (matérielles et symboliques) de son activité quotidienne, - plus on vit mal les transitions porteuses de stress qui jalonnent tout parcours de vie. - Ces stresseurs ont des effets multiformes sur la santé (risque coronarien, syndrome métabolique, etc.: Brunner E. Biology and health inequality. PLoS Biology 2007;5:e267)

Au niveau microéconomique, lidée de faire supporter au patient les coûts dopportunité liés à lachat de médicaments relève dune triple superstition politique: - Que le marché règle tous les problèmes par miracle - Que les coûts de la santé sont en bonne partie imputables aux comportements « irresponsables » des individus. - Que les coûts-patients permettent des économies en « mordant » sur le superflu plutôt que sur le nécessaire.

Une menace pour lassurance-maladie Des coûts-patients significatifs mettent en danger le fondement prudentiel et éthique de lassurance-maladie et affectent particulièrement ceux pour qui lassurance est la plus indispensable: les malades chroniques et les personnes à petits revenus. (Hurst S, Danis M : Indecent Coverage? Protecting the Goals of Health Insurance from the Impact of Co-Payments. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2006;15(1): )

Conclusion 1 Les médicaments efficaces doivent être gratuits en ce sens que leur coût dopportunité pour lusager final doit être faible ou nul (plus exactement, et en termes économiques, lélasticité-prix de la demande dun médicament efficace devrait être nulle). Mais… la notion defficacité risque de faire lobjet dun débat politique: cf. linitiative visant à inscrire les médecines pataphysiques dans la Constitution fédérale.

Au niveau macroéconomique… …le prix du médicament est une réalité qui informe effectivement les choix des décideurs économiques: l CEO dune pharma: quel médicament puis-je espérer produire en grade quantité avec une forte marge bénéficiaire? l Ministre de la santé: ma population a tels besoins en médicaments, comment les couvrir au meilleur prix?

Pourtant, même au niveau macro, le prix du médicament est un objet relativement mal défini: sa composante « noble » (recherche, coûts de fabrication) est minoritaire.

Promotional spending on prescription drugs, l Source: NIHCM, 2001

Drug company jobs in marketing and research, Source: PhRMA Industry Profile 2000; percentages calculated by Sager and Socolar # Jobs

Profitability of drug industry, l Source: Public Citizen update of Stephen W. Schondelmeyer calculation, Competition and Pricing Issues in the Pharmaceutical Market, PRIME Institute, University of Minnesota based on data found in Fortune magazine, 1958 to 1999; Fortune magazine, April 2000, Fortune 500 ( 2.8%

Qui contrôle les contrôleurs? l Le débat global sur le prix des médicaments est éminemment politique l Exemple: En 2003 le commissaire de la FDA Mark McClellan participe à un campagne de propagande de lindustrie pharmaceutique américaine. Il sagit de persuader le bon peuple que les Canadiens et les Européens sont les resquilleurs de linnovation thérapeutique, car ils ne payent pas « assez » pour leurs médicaments et ce sont donc les citoyens étatsuniens qui financent la recherche à leur place.

l En réalité, il savère que le prix des médicament dans chaque marché individuel des pays développés couvre largement les coûts de la recherche imputables à lindustrie… l … dautant plus que cest le contribuable qui paye lessentiel de la recherche biomédicale, soit directement, soit par le biais de rabais dimpôts consentis à lindustrie (surtout aux US). « High American prices are essentially monopoly rents charged to employers in every other industry. They shift profits from other industries to the drug industry » (Light & Lexchin, The American Journal of Bioethics 4(1):W1-W4, 2004).

Le prix du médicament est un prix administré, donc un prix politique négocié entre acteurs qui ont des intérêts divergents. Chacun des partenaires dans ce bras de fer a intérêt à faire croire que cest « son » explication du prix qui est la bonne.

Une prise dotage à grande échelle Most industries view research and development as something they must do to stay one step ahead of the competition (…) If they fail to innovate, they risk obsolescence and decline. « If we dont spend our money on research and development, we will die », Ive heard more than one chief executive officer say to stockholders at an annual meeting. The drug industry stood this corporate mantra on its head. « If we dont get your money to spend on research and development, youll die ». Merril Goozner: The $800 Million Pill. The Truth behind the Cost of New Drugs. Berkeley: 2004.

Les systèmes dincitatifs macroéconomiques en matière de médicaments sont très complexes et controversés: - Politiques différentielles du prix du médicament. - Suspension de la propriété intellectuelle sur les médicaments destinés aux problèmes de santé prioritaires des pays pauvres. - Partenariats public-privé autour des maladies négligées. - Traiter les résultats de la recherche comme un bien public, couplé avec un incitatif liant le bénéfice pour lindustrie pharmaceutique à limpact de ses produits sur le « global burden of disease ». (Pogge TW: Human rights and global health. Metaphilosophy 2005;36: ) - Etc. Quelles réponses au problème ?

Conclusion 2 Au niveau macro, dans un monde où les marchés sont globalisés, le médicament ne saurait être gratuit, car il joue un rôle essentiel dans lallocation des ressources en matière dinnovation et de production de médicaments. Le prix « macroéconomique » du médicament est également un prix politique. Agir sur les prix des médicaments par des incitatifs qui intègrent des priorités déthique sociale (santé publique et internationale) est possible, mais demande un effort concerté de nombreux acteurs.