Pr Philippe Bernard Service de dermatologie CHU de Reims ERYTHEME ERYTHRODERMIE Pr Philippe Bernard Service de dermatologie CHU de Reims 2005

Structure de la peau humaine normale

ERYTHEME Diagnostic positif Diagnostic différentiel Rougeur transitoire de la peau due à une vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels. Exanthème: si dans le cadre d’une fièvre éruptive. Enanthème: si atteinte muqueuse Différents types: roséoliforme, morbilliforme, scarlatiniforme Diagnostic différentiel Purpuras, télangiectasies Urticaire Erythrodermie Erythèmes vasomoteurs: érythrocouperose, érythème pudique Causes externes: physiques, UV, piqûres d’insectes

ERYTHEME Cause virale Cause médicamenteuse Diagnostic étiologique Il repose sur… Le contexte épidémique, la notion de contage La notion de fièvre, de syndrome grippal l’existence d’un enanthème La présence d’adénopathies Le prurit Le polymorphisme de l’éruption L’éosinophilie sanguine La notion de prise médicamenteuse récente Cause virale Cause médicamenteuse

Erythèmes Roséoliformes Exanthème subit (roséole infantile) HHV6, nourrisson, fièvre puis exanthème (tronc), complications rares Rubéole Exanthème fugace, peu de SG, risque de contamination de femme enceinte Primo-infection VIH Sd pseudogrippal fébrile, EMP, pharyngite, ADP, érosions buccales/génitales, AgP24 + (sérologie VIH -) Syphilis Treponema palidum, roséole, tronc, asymptomatique, TPHA, VDRL Autres

Erythèmes Morbilliformes (1) Rougeole Paramyxovirus (Cf) Mégalérythème épidémique Parvovirus B19, enfant de 5 à 10 ans, exanthème du visage  membres, parfois anémie aigue ou arthralgies Mononucléose infectieuse EBV, fièvre, angine, asthénie, ADP, exanthème discret, + important si AB Fièvre boutonneuse méditerranéenne Rickettsia conori, fièvre (40°C), myalgies, puis maculo-papules purpuriques, chancre d’inoculation (morsure de tique), parfois complications viscérales (CIVD, méningo-encéphalite, …),  par isolement ou sérologie, ttt par cyclines quinolones ou macrolides

Erythèmes Morbilliformes (2) Infections à entérovirus Infections à adenovirus Hépatite B Infections exotiques Autres (…)

Erythèmes Scarlatiniformes Scarlatine Strepto A, angine fébrile (énanthème), exanthème (cf), desquamation, complications possibles (GN, RAA), ttt par pénicilline Scarlatine staphylococcique Staphylocoque aureus, Cf Syndrome de choc toxique TSST-1, super-Ag, choc infectieux, CIVD, atteintes toxiques viscérales Syndrome de Kawasaki Super-Ag, enfant avant 5 ans, fièvre élevée (5j) non améliorée par AB, conjonctivite, énanthème, érythème palmo-plantaire et du tronc, ADP, risque d’anévrysmes coronariens (2e – 4e semaine), de TDR cardiaques, ttt par Ig polyvalentes

Erythèmes Médicamenteux Clinique Tous types d’exanthèmes Anamnèse Chronologie médicamenteuse et cutanée Médicaments en cause AB (betalactamines), sulfamides, AINS, anticomitiaux, … Diagnostic Imputabilité intrinsèque et extrinsèque, tests cutanés Réintroduction médicamenteuse A discuter selon le type clinique et le caractère indispensable du ttt

EXANTHEME MACULO- PAPULEUX Recherche rubéole, CMV, toxoplasmose Parvovirus B19 syphilis femme enceinte oui Atteinte orale ou Signes extracutanés type ganglions terrain à risque non non CAS GENERAL oui Recherche Primo-infection HIV Syphilis secondaire

Médicament imputable oui non Médicament important Amygdalite oui non non oui recherches virologiques éruption toxinique ou virale + - toxidermie infection virale macrolides

ERYTHRODERMIE Diagnostic positif Diagnostic différentiel Erythème confluent avec desquamation touchant  90% SC Evolution prolongée (x semaines) SF: prurit, brûlure Signes associés: fièvre, AEG, ADP, troubles hydroélectrolytiques Gravité (« urgence dermatologique ») Diagnostic différentiel Exanthèmes simples Ictyose

ERYTHRODERMIE Diagnostic étiologique Il repose sur… Les antécédents L’histoire clinique La notion de prise médicamenteuse récente Le contexte infectieux éventuel La biopsie cutanée  Les examens sanguins

ERYTHRODERMIE Diagnostic étiologique Dermatoses secondairement érythrodermiques: Psoriasis, eczéma (DA,DCA) Erythrodermies médicamenteuses: DRESS, PEAG Erythrodermies et hémopathies: Syndrome de Sézary Erythrodermies d’origine infectieuse: Gale kératosique ou norvégienne Autres causes: GVH, cancers solides Erythrodermies « idiopathiques »

Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS syndrome: Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms Réaction idiosyncrasique sévère qui associe: - éruption cutanée sévère (érythrodermie, EMP, PEAG) - atteinte viscérale (ADP, hépatite, pneumopathie,...) - atteinte hématologique (éosinophilie, lymphocytes hyperbasophiles)

Complications des érythrodermies Gravité dépend du terrain +++ Complications de décubitus: Dénutrition, cachexie, escarres Complications infectieuses: Infections cutanées bactériennes (S. aureus) Infections virales à VZV ou HSV Pneumopathies, septicémies Troubles hydroélectrolytiques: Risque de défaillance cardiaque, rénale ou respiratoire

DRESS syndrome Présentation clinique   Délai d'apparition des symptômes / traitement : 2 à 6 semaines. L'éruption cutanée et la fièvre sont les premiers signes : - EMP qui a tendance à s'infiltrer et à se généraliser. - ± vésicules, bulles ou pustules amicrobiennes. - atteinte muqueuse parfois (chéïlite, érosions, érythème pharyngé) (Si elle est faite) la biopsie cutanée montre un infiltrat lymphocytaire parfois assez dense, pouvant parfois simuler un lymphome T épidermotrope).

DRESS syndrome L'éruption cutanée s'associe à: des polyadénopathies, souvent sensibles une hépatite (augmentation isolée des transaminases des atteintes plus graves avec hépatite fulminante sont parfois observées) Autres atteintes viscérales: néphrites interstitielles, pneumopathies interstitielles, péricardites, myocardites à éosinophiles et thyroïdites (certaines peuvent être mortelles) L'atteinte hématologique comprend une hyperleucocytose, une hyperéosinophilie et la présence de lymphocytes hyberbasophiles.

DRESS syndrome Diagnostic différentiel   - Primo-infections virales sévères (EBV, CMV, hépatites virales, parvovirus B19, VIH) - Lymphomes T épidermotropes dans les formes moins sévères.

DRESS syndrome Médicaments imputables   Les anticonvulsivants représentent la plus fréquente cause de DRESS (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital). Une réaction croisée entre les trois classes majeures d'anticonvulsivants est possible. Ils sont en effet métabolisés par le cytochrome p450 en un métabolite unique arène oxide. Un déficit de détoxification de ce métabolite, constitutionnel et transmis sur un mode autosomique dominant, entraîne l'accumulation des métabolites toxiques perturbant la fonction cellulaire et/ou initiant une réponse immune. Cela explique les cas familiaux et peut-être la prédisposition raciale, de nombreux cas étant décrits chez les sujets noirs. Autres causes : sulfamides antibactériens, dapsone, minocycline, inhibiteurs calciques, allopurinol, zalcitabine, mexiletine.

DRESS syndrome Evolution et traitement   - Après arrêt du médicament responsable, la guérison est habituellement complète (mais rémanences : 10% des cas). - Les manifestations cutanées disparaissent habituellement sous corticothérapie locale de niveau I et II à fortes doses. - En cas d'atteinte viscérale : corticothérapie générale - Mortalité, liée à l'atteinte systémique, estimée à ~ 10 %

DRESS syndrome Physiopathologie - Rôle des médicaments (cf) - Rôle de la réactivation HHV6 (Descamps et al. Br J Dermatol 1997,137:605-8) ou HHV7 (Suzuki et al. Arch Dermatol 1998,134:1108-12) - Sécretion élevée d’IL-5 (Choquet et al. Br J Dermatol 1998,139:1026-32) - Prédisposition immunogénétique : sujets à peau noire, antécédents de toxidermie