État des lieux des BHRe : Émergent ou Endémique ? Thierry fosse Chu nice 16ème Journée Méditerranéenne de Prévention des Infections Nosocomiales 7-11-2017

Alerte du vendredi 3 novembre 2017 17h35 Découverte d’une souche de Enterobacter cloacae carbapénémase OXA-48 isolé à partir d’une CBU systématique prélevée le 31/10 chez un patient de 94 ans hospitalisé pour AVC et chute. Le bilan était motivé pour un pic fébrile sans point d’appel et rapidement résolutif. Présence d’une sonde urinaire (mise en place pour rétention aigüe) sans signes fonctionnels = colonisation – Pas de trt ATB – Ablation sonde vésicale le 6/11 Patient hospitalisé depuis 1 mois (UCSU 3j  Médecine gériatrie aigue 4j  SSR post AVC 30j. Traitement antibiotique le 6/10 par céfotaxime 3g IV/j 3j puis relai le 10/10 par bactrim 800 mg 10j. CBU 6/10 Proteus mirabilis R ampicilline Céfotaxime S Cotrimoxazole S. Vie à domicile. Pas de contact connu avec patient EPC. Protocole BHRe lancé..

Avis et rapport HCSP Au-delà de leur caractère purement technique, ces recommandations doivent s’intégrer dans un contexte plus large, sociétal et économique, respectant le droit des patients 23/05/2017 Avis Complément d’information aux mesures de maîtrise de la diffusion recommandées dans l’avis du HCSP du 27 septembre 2016 au regard de l’émergence d’une résistance plasmidique à la colistine (mcr-1) chez les entérobactéries 06/12/2016 Diagnostic microbiologique des entérobactéries productrices de carbapénémases ou résistantes à la colistine renfermant le gène mcr-1 27/09/2016 Mesures à prendre en lien avec l’émergence d’une résistance plasmidique à la colistine (mcr-1) chez les entérobactéries 10/07/2013 Rapport Recommandations pour la prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe) 02/02/2010 Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l’émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination. « De l’émergence de E. coli BLSE de type CTX-M » aux recommandations BHR émergentes (BHRe) ciblant en 2013 les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG)

Définitions BMR = Bactérie multirésistante due à une accumulation de mécanismes de résistances aux antibiotiques et une sensibilité à un petit nombre d’antibiotiques utilisables (protocoles) = réduction possibilités thérapeutiques. BHR = Bactérie hautement résistante avec une sensibilité réduite à 1 ou 2 antibiotiques (classes différentes, AB recours) = proche impasse thérapeutique BHRe = Bactérie hautement résistante émergente 1. Bactéries commensales du tube digestif 2. Résistantes à de nombreux antibiotiques 3. Mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre bactéries 4. Emergentes selon l’épidémiologie connue

ÉVOLUTION PAR RÉGION DU NOMBRE D’ÉPISODES EPC EN FRANCE, 2004 – 2015 (N= 2 385 ÉPISODES) Source Santé Publique France bilan signalement

Une évolution vers l’endémicité Une évolution vers l’endémicité? Fréquence élevée cas isolés et sans lien avec « cas connu « ou venant de l’étranger Diminution de la proportion des épisodes en lien avec l’étranger (80% 2009 versus 42% 2015) Proportion très élevée et stable (76-82%) du mécanisme de résistance OXA-48 like (4/5 probablement autochtones). Diffusion du support génètique à la plupart des espèces d’entérobactéries. Fréquence isolement plusieurs espèces OXA-48 chez le même patient. Proportion élevée cas secondaires* (21%) mais réduction importante nombre de cas par épisode (14 en 2011 versus 3,5 en 2015) Proportion très élevée de colonisations (80% dont ¾ digestive et ¼ urinaire) = colonisation prolongée fréquente (2 ans) = favorise diffusion silencieuse hors champ « observatoire plan BHRe ». * Objectif PROPIAS <10%)

The rise of carbapenem resistance in Europe: just the tip of the iceberg? Magiopakos AP et al. Antimicrob Resist Infect Control. 2013; 2: 6. EARS-Net 2005-2015 European Antimicrobial Resistance Surveillance Network () Surveillance résistance aux carbapénèmes (souches bactériennes isolées d’hémocultures et LCR). Augmentation des résistances aux carbapénèmes chez K. pneumoniae touchant de plus en plus de pays Européens particulièrement pour la Grèce, Chypre, la Hongrie et l’italie (p < 0.01). Augmentation des cas communautaires.

L’OMS alerte sur des « superbactéries » résistantes aux antibiotiques Le Monde 27 février 2017 Risque critique pour 3 familles de bactéries qui peuvent provoquer des infections graves en milieu hospitalier (mortelles) Acinetobacter, Pseudomonas et les entérobactéries (dont Escherichia coli), résistantes y compris aux antibiotiques « de dernier recours ». Priorité élevée et moyenne: bactéries de plus en plus résistantes provoquant des maladies plus courantes telles que la gonorrhée ou les intoxications alimentaires par les salmonelles. Priorité moyenne: pneumocoque (pneumonies, méningites) Haemophilus influenzae (otites) et Shigella spp. (dysenterie).

OMS Résistance aux antimicrobiens http://www.who.int/drugresistance/documents/global-action-plan/fr/ La résistance de Klebsiella pneumoniae – une bactérie intestinale commune pouvant provoquer des infections potentiellement mortelles – aux antibiotiques de dernier recours (les carbapénèmes) s’est propagée dans toutes les régions du monde. K. pneumoniae – est une cause majeure d’infections nosocomiales: pneumonies, septicémies et infections des nouveau-nés et des patients en unité de soins intensifs. Dans certains pays et à cause de cette résistance, les carbapénèmes ne sont plus efficaces pour la moitié des patients traités pour des infections à K. pneumoniae .

Les cas avec infection significatives restent rares ? France 5% de bactérièmies parmi les cas signalés (~36 cas/an), Densité Incidence résistance Ertapénème 0,02 (BMR-RAISIN 2016) Grande Bretagne Prévalence 0.02%, Incidence 0.007/1000 j, 0.033/1000j nord-ouest Trepanier P. et al. J Antimicrob Chemother. 2017 Feb;72(2):596-603 Fréquence encore faible des infections dans de nombreux pays ayant un système de surveillance et des règles d’hygiène de base de bon niveau Infections sévères touchant préférentiellement les patients avec comorbidités

Sensibilité des espèces d'EBLSE à l'ertapénème en 2016 (surveillance BMR-RAISIN prélèvements à visée clinique*) Réunion BMR-Raisin 7 sept 2017 * Pas de données sur les souches de dépistage par définition non utilisables en terme de taux et comparaisons DI EBLSE 0,71 DI ErtaR 0,02

EUSCAPE Nov 2015

Epidemiological scale Description Stage No cases reported Sporadic occurrence Single cases, epidemiological unrelated. 1 Single hospital outbreak Outbreak defined as two or more epidemiologically-associated cases with indistinguishable geno- or phenotype in a single institution. 2a Sporadic hospital outbreaks Unrelated hospital outbreaks with independent, i.e. epidemiologically-unrelated introduction or different strains; no autochthonous inter-institutional transmission reported. 2b Regional spread More than one epidemiologically-related hospital outbreak confined to hospitals that are part of the same region or health district, suggestive of regional autochthonous inter-institutional transmission. 3 Inter-regional spread Multiple epidemiologically-related outbreaks occurring in different health districts, suggesting inter-regional autochthonous inter-institutional transmission. 4 Endemic situation Most hospitals in a country are repeatedly seeing cases admitted from autochthonous sources. 5 Barbara Albiger et al. the European Survey of Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae (EuSCAPE) working group Eurosurveillance, Volume 20, Issue 45, 12/Nov/2015

Espèces et mécanismes impliqués 2004-2015 2385 épisodes 96% 16% 2907

Espèces et mécanismes impliqués 2004-2015 2376 épisodes

ECDC Klebsiella pneumoniae R carbapénème http://atlas. ecdc. europa 2006 2015 2010 0,5% 25% 2,2% 33% 3,4% 62% 11 cas bactérièmies

ECDC Escherichia coli R carbapénème http://atlas. ecdc. europa 2006 2015 2010 1,9% 0,2% 1,2%

Nombre de signalements Période du 01/01/2011 au 05/11/2017 Klebsiella pneumoniae N = 127 Escherichia coli N = 44 [R carbapénème au moins une] | Site(s) anatomique(s) : BACTERIEMIE + BACTERIEMIE OU SEPTICEMIE NON PRECISEE

Discussion – Conclusion (1) Classement diffusion régionale (niveau 3) et surtout inter régionale (niveau 4) probablement basé sur une documentation très forte liée en France au signalement obligatoire et dépistage extensif des contacts (plan BHRe). La fréquence encore faible des infections avérées n’est pas en faveur d’un passage proche à la phase endémique (niveau 5). Il est important de limiter les possibilités de passage du stade de colonisation à celui d’infection

Discussion – Conclusion (2) Critères PROPIAS <1% souches BHRe invasives et <10% cas secondaires (colonisations et infections) semblent de bon repères pour suivre l’efficacité des actions: Précautions standards bien appliquées Prise en charge par des structures/parcours habilitées (GHT, certification) Moindre usage des antibiotiques dans tous les secteurs Moyens spécifiques dédiés pour les situations épidémiques