Thrombolyse dans les ischémies critiques 4 Juin 2007, MA LE BRUN-NINGRE

Mme E, 45 ans origine marocaine FRCV: tabagisme actif 15 PA ATCD: toxémie gravidique (perte fœtale) Anamnèse: > nov 2006: lombo-sciatique bilatérale (G>D) avec composante vasomotrice, TDM confirme le diagnostic. ED artériel MI normal Ttt médical conventionnel mais persistance d’un fond douloureux avec recrudescence nocturne des symptômes début Janvier. -> 26/01/07: hospitalisation pour un tableau d’ischémie bilatérale avec déficit neuro; cliniquement: abolition des pouls poplités et distaux ED: thrombose artères poplitées Dte et Gche Ttt médical: HNF, VD et Ilomédine

Ttt chirurgical le 30/01 Dte: embolectomie a. poplitée, TTP et TA (thrombus frais ) + injection bolus (20 000 UI) d’ urokinase Gche: embolectomie a. poplitée et TTP (thrombus vieilli) + injection bolus d’urokinase Evolution clinique défavorable malgré ttt médical et chirurgical Amputation en cuisse à droite et en jambe à gauche Intérêt d’une thrombolyse avant la prise en charge chirurgicale?

1- Objectifs de la thrombolyse Primaires: - éviter amputation (amputation free survival) - rétablir la perméabilité artérielle Secondaires: - diminuer le recours à la chirurgie - alléger le type de chirurgie - améliorer la symptomatologie - limiter le sur-risque hémorragique Working Party on thrombolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003

2- Abords et techniques de perfusion a- Voies d’abord - systemic intravenous infusion - regional intra-arterial infusion - intrathrombus infusion +++ - intrathrombus lacing b- Perfusion - continuous infusion (PSE) +++ - stepwise infusion - graded infusion - pulse-spray infusion Working Party on thomrbolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003

3- Schéma d’utilisation des thrombolytiques Working Party on thrombolysis in the management of limb ischemia J Vasc Interv Radiol 2003

4- Y-a-t-il une place pour la thrombolyse dans les ischémies critiques? Des résultats dans l’ischémie… Breukink, Ann Vasc Surg 2004

STILE investigators,Ann Surg 94 56% pts stade III-IV 2/3 artères natives STILE investigators,Ann Surg 94

STILE investigators,Ann Surg 94

261 pts: 35% stade III 31% stade IV Weaver, J Vasc Surg 96

Weaver, J Vasc Surg 96

5- Facteurs influençant les résultats de la thrombolyse a- la topographie des lésions: la thrombolyse est moins efficace sur les lésions médio-distales Lésions IF: + de fumeurs, pts + jeunes Lésions FP: + de diabétiques et d’ischémies critiques Weaver, J Vasc Surg 96

La thrombolyse est moins efficace sur les lésions médio-distales Lyse complète ou significative du caillot: lésion iliaque: 73% lésion fémoro-poplitée 60% lésion surale 40% P < 0.001 Efficacité « clinique » (analyse univariée) P = 0.03 Korn, J Vasc Surg 2001

b- artères natives ou pontages: L’efficacité de la thrombolyse est identique sur artères natives ou pontages Breukink, Ann Vasc surg 2004 STILE trial, Ann Surg 94 c- le diabète