DESC Réanimation Médicale Montpellier 2005 de MATTEIS Olivier Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) Pronostic, mortalité DESC Réanimation Médicale Montpellier 2005 de MATTEIS Olivier

Introduction Définitions: Pneumonies nosocomiales (PN) = infections pulmonaires acquises après 48 heures au moins d'hospitalisation. Les pneumonies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique (PAVM) = acquises après 48 heures au moins de ventilation artificielle. J+ 5 = limite entre PAVM précoces (stt inhalations préalables à la mise sous respirateur) et PAVM tardives

Introduction PAVM: problèmes encore non résolus 1°) Comment en faire plus précocement le diagnostic ? 2°) Pronostic ? 3°) Comment faut-il les traiter ?

MAIS existence d’une surmortalité liée aux PAVM toujours débattue. Epidémiologie en réa Les PN: 1ère cause d’infection nosocomiale (IN) en réa et chez les patients ventilés. Majorité des PAVM < 10 jours de ventilation (6 à 10 jours) 8% à 70% des patients de réanimation. Mortalité 24% à 50% voire 76% selon cas. MAIS existence d’une surmortalité liée aux PAVM toujours débattue.

Epidémiologie en réa Etude de prévalence Européenne EPIC (10038 patients, 1417 services de réa) 4501 patients (44.8%) étaient infectés 2064 (20.6%) avaient une IN PN dans 46.9% des cas / infection urinaire 17,6% 7 facteurs de risque d’IN en réanimation: Durée du séjour Ventilation mécanique Patient traumatique Cathéter veineux central Sondage urinaire Prophylaxie de l’ulcère de stress Risque de décès en réa majoré si PN: OR=1,91 [CI 1,6-2,29] Vincent J, and al; JAMA 1995;274:639-644.

Epidémiologie en réa PN: grande fréquence en réa : 8% à 15% 30 % en cas de ventilation mécanique ( Risque  6 à 21) Chevret et al Int Care Med 1993; 19: 256-264 voire 70 % chez les sujets ventilés depuis plus de 48 heures dans certaines études Risque de PAVM maximal autour du 5ème jour de VM Cook et al.Ann Intern Med 1998;129:433-40 Plateau après le 15ème jour, puis la courbe s’infléchit.

Epidémiologie en réa Dans le SDRAA Deux études cas-témoin montrent une  PAVM 37% à 60% lors du SDRA VS 23% à 28% sans SDRA Markowicz et al. The ARDS study group. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1942- 1948. Chastre et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1165-1172.

Facteurs de risque de PAVM Liés au patient Liés à la réanimation

Facteurs de risque de PAVM liés au patient  risque PAVM si:  âge Homme obésité l'alcoolisme le statut nutritionnel altéré diabète cirrhose immunosuppression corticothérapie BPCO existence de défaillances viscérales associées insuffisance rénale Le malade est grave: APACHE II supérieur à 15. Si la maladie qui a conduit en réa est grave Torres A et al Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528. Kollef et al. JAMA 1993;270:1965-1970

Facteurs de risque liés à la réanimation La VM est le principal facteur de risque de PAVM++ Ballonets insuffisamment gonflés Rello et al. Respir Crit Care Med 1996;154:111-115 Sinusites maxillaires sur SNG et sondes nasotrachéales Réintubations Trachéotomisés Torres et al. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528. AB pour infection extrapulmonaire (sélection de germes multirésistants) Dans méta-analyse sucralfate  PAVM tardives / IPP et anti-H2 Cook et al. Stress JAMA 1996; 275:308-314. Non exhaustif

Principaux facteurs de risques indépendants de PAVM retrouvés dans une revue de la littérature (1980-2004)

Pronostic des PAVM Patho Terrain traitée Décès PAVM Mortalité des PAVM = 24% à 76% (selon les travaux) Existence d’une surmortalité discutée. Variabilité liée à: Disparité des critères diagnostiques Diversité des populations étudiées. Gravité de la maladie sous-jacente souvent mal apprécié dans les travaux. Relations complexes entre: pathologie traitée et terrain apparition d’une PAVM mortalité De très nombreuses publications, 2 types d’étude: analyses multivariées études cas-témoins. Patho traitée Terrain Décès PAVM

Revue de la bibliographie en 2004: 8 analyses multivariées évaluant le rôle des PAVM comme facteur de risque indépendant de mortalité 1998 1986 1993 1995 1996 2002 1996 1995 - 6 études: augmentation de mortalité - 2 études: pas d’augmentation de mortalité

Facteur de risque indépendant de mortalité pour Fagon: Mortalité 2 si PAVM (52,4% vs 22,4%) Fagon et al. JAMA 1996; 275:866-9. Vincent et al. JAMA 1995; 274:639-644. Kollef et al. Chest 1995; 108:1655-1662. Timsit et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:116-23. Craven et al. Am Rev Respir Dis 1986; 133:792-796. Moine Pet al. Intensive Care Med 2002; 28:154-63. Pas d’augmentation de la mortalité pour Kollef et al. JAMA 1993; 270:1965-1970. Violan et al. Crit Care 1998;2:19-23.

De nombreuses études cas-témoin aboutissent, elles aussi, à des résultats contradictoires Seules Cinq montraient, en 2004 une surmortalité attribuable aux PAVM Fagon et al. Am J Med 1993;94:281-8. Heyland et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256. Rello et al. Clin Infect Dis1996;23:973-8. Bercault et al. Crit Care Med 2001;29:2303-9. Alp E et al. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2004;3:17.

Etudes récentes, surmortalité Etude prospective, 2402 patients de réa. Objectif: déterminer les facteurs de risque et de mortalité des PN 163 patients (6.8%) ont développé une PN. 75.5% étaient des PAVM Leur survie a été comparée à celle de 163 patients n’ayant pas de PN Mortalité = 65%, attribuable = 52% Mortalité  5 (OR: 5.2; CI 95%: 3.2–8.3). Significatif.  durée moyenne de séjour en réa et à l’hopital (p < 0.0001). Alp and al. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2004

Etudes récentes: surmortalité Etude Française de cohorte, contrôlée, menée de 1996 à 1999. Objectif: déterminer la mortalité des VAPM 135 cas (PVAM) et 135 témoins (pas de PVAM) Mortalité significativement  dans le groupe PVAM (41% vs. 14%; p <.0001). Après ajustement: PAVM restait un facteur de risque indépendant de décès (OR = 2.1, 95%; IC = 1.2-3.6, p =.008). PVAM à germe multirésistant surmortalité significative (OR= 2.6, 95% IC = 1.1-5.8, p =.02). La durée de séjour en réa était majorée (31 +/- 19 vs. 26 +/- 17 jours, p <.0001). Bercault et al. Crit Care Med 2001;29:2303-9

Etudes récentes: pas de surmortalité Vaste étude rétrospective entre 1998 et 1999 aux USA. Cas-témoin, 9080 patients: 842 PAVM (9.3%), appariés à 2243 sujets contrôles (pas de PAVM). Délai moyen entre IOT, admission en réa et PAVM = 3.3 et 4.5 j Fdr indépendants de PAVM: homme, trauma, terrain débilité [OR, 1.58, 1.75, et 1.47 à 1.70, respectivement] Pas de différence significative de mortalité entre les deux groupes. (30.5% vs 30.4%, p = 0.713). Mais: Durée de ventilation mécanique supérieure (14.3 +/- 15.5 jours vs 4.7 +/- 7.0 j, p < 0.001), Durée de séjour en réa supérieure (11.7 +/- 11.0 jours vs 5.6 +/- 6.1 j, p < 0.001), Durée totale d’hospitalisation supérieure (25.5 +/- 22.8 j vs 14.0 +/- 14.6 j, p < 0.001). Augmentation du cout > $40,000 par patient (p < 0.001). Rello J, et al. Chest 2002;122:2115-21

Agents étiologiques de PAVM (techniques endoscopiques) dans 24 études cliniques entre 1980 et 2004

Pronostic selon le germe Pronostic des PAVM à BGN < CGP Pawar et al. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17:22-8. La mortalité des PAVM à Pseudomonas est > 70% dans plusieurs études Fagon et al. Am J Med 1993;94:281-8. PVAM à germe multirésistant surmortalité significative (OR= 2.6, 95% IC = 1.1-5.8, p =.02). Bercault et al. Crit Care Med 2001;29:2303-9

Groupe SAMS: plus de traumatismes cranio-encéphaliques Etude prospective comparant le pronostic des PAVM à SAMS (38 cas) VS SAMR (11 cas) Groupe SAMS: plus de traumatismes cranio-encéphaliques (RR = 1.94, 95% CI = 1.22-3.09). Patients infectés par SAMR: plus souvent traités par corticoides préalablement [RR] = 3.45, 95% [CI] = 1.38-8.59 Ventilés plus de 6 jours (RR = 2.03, 95% CI = 1.36-3.03) Avaient une BPCO (RR = 2.76, 95% CI = 0.89-8.56) Tous avaient reçu préalablement des antibiotiques VS 21,% dans le groupe SAMS (p < 0.000001) Bactériémie et choc septique plus fréquente dans le groupe SAMR. Mortalité attribuable à la PAVM significativement > dans le groupe SAMR (RR = 20.72, 95% CI = 2.78-154.35). Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1545-9.

Pronostic selon l’antibiothérapie instaurée

Le pronostic des PAVM est étroitement lié à la précocité de l’instauration d’un traitement antibiotique adapté.

Pronostic selon PAVM précoce ou tardive Germes différents • Sensibilité des germes : PNP > PNT Bert et al. 1998; Kollef et al. 1995 • Or importance de l’antibiothérapie adaptée sur la mortalité Donc mortalité PNP < PNT?

Pronostic: PNP VS PNT Etude prospective sur 3668 patients en réa Objectif: comparer mortalité PNP, PNT et pas de PN Résultats: 420 PN (11.5%) 235 PNP (56.0%), 185 PNT (44.0%) Durée de séjour en réa > si PNP et PNT (10.3 +/- 8.3 j; p < 0.001) (21.0 +/- 13.7 j; p < 0.001) par rapport au groupe témoin (3.5 +/- 3.2 j). Mortalité PNP et PNT > Témoin (13.1%) (37.9%; p = 0.001) (41.1%; p = 0.001) Pas de différence entre PNP et PNT Emad . CHEST 2000; 117:1434–1442)

Dans cette étude les germes retrouvés étaient similaires entre les groupes PNP et PNT. Dans d’autres études les germes sont différents mais la mortalité est identique. Vanhems et al. (2000), Marty et al. (1993) Dans d’autres encore: les germes sont différents et la mortalité diffère selon le germe. -Kollef et al. (1995) et Rello et al. (1999 (recrutement différent, flore locale et prise en charge différentes, antibiothérapies préalables ???)

Mortalité des PAVM tardives Etude prospective de cohorte Objectif: déterminer si PAVM tardive ( >96h après l’admission) modifiait la survie 314 patients ventilés > 5 jours 87 PAVM tardive (27,7%) 39.1% décédés vs 37.4% sans PAVM de survenue tardive (RR=1.04; 95% [CI], 0.76 to 1.43). 6.4% des PAVM tardive étaient porteurs de germes à « haut risque » (Pyo, Acinetobacter, Xanthomonas). La mortalité = 65% Kollef et al Chest 1995;108 PAVM tardive à germes «à hauts risque» = facteur prédictif de mortalité le plus important chez les patients atteints de PAVM (AOR, 5.4; 95% CI, 2.8 to 10.3; p = 0.009).

Mortalité selon le recrutement: médical ou chirurgical

Etude multicentrique canadienne en réa: PAVM Vs pas de PAVM Etude multicentrique canadienne en réa: PAVM Vs pas de PAVM. (177 patients). Les patients infectés avaient:  durée de séjour moyenne + 4.3 j, surmortalité non statistiquement significative (5%). risque variait selon la catégorie de patients: patients médicaux (vs chirurgicaux:)  durée de séjour (6.5 vs 0.7 d, p < 0.004),  mortalité: (RR 65% vs 27.3%, p = 0.04) Heyland, Am J Respir Crit Care Med 1999;159

Cas particuliers: PNAVM chez le traumatisé crânien grave et le polytraumatisé Traumatismes = fdr indépendant de PAVM Fréquence élevée de pneumonies précoc altération de conscience inhalation intubation en urgence Difficile de distinguer les PAVM liées à l’inhalation de celles liées à l’emploi de la ventilation mécanique. Mortalité attribuable à une PAVM chez les traumatisés < patients de réa en général. Tejada et al. Crit Care Med 2001;29:304–9. Leone et al. Crit Care Med 2002;30:1741-6.

Alors, conclusions? Prouvé, les PAVM:  temps de séjour en réa  durée de la ventilation  Couts les malades qui s'infectent sont plus graves à l'admission (terrain et maladie causale). Importance de l’antibiothérapie précoce efficace L’effet sur la mortalité reste controversé malgré les très nombreux travaux publiés Lorsqu'un décès survient dans les suites d'une infection: difficile de distinguer: ce qui revient à l'affection principale aux pathologies associées à l'infection nosocomiale à d'autres évènements intercurrents.

Il semble que les PAVM augmentent globalemet la mortalité des patients à gravité modérée à sévère lors d’infections à pathogènes multirésistants (P. aeruginosa, Xanthomonas spp, Acinetobacter spp et les entérobactéries) la mortalité est supérieure Les patients ayant peu d’antécédents et des PAVM précoces à germes communautaires ont un assez bon pronostic. Peu etre que: PAVM précoces ont un meilleur prono que tardives Selon Bueno-Cavanilla et coll. Chez les malades les plus graves, l'infection nosocomiale est pratiquement constante, elle est souvent mortelle mais ne modifie pas de façon sensible le pronostic car les soins très invasifs réalisés permettent d’éviter qu'ils ne décèdent encore plus rapidement de leur maladie causale.