D ÉCONTAMINATION DIGESTIVE SÉLECTIVE EN R ÉANIMATION : A VANTAGES ET I NCONVÉNIENTS Vincent GILLES DESC Réanimation Médicale Grenoble – 08 février 2011

D ÉFINITION Eliminer de lumière intestinale les composants de la flore microbienne qui présentent un risque infectieux pour le malade (BGN) Décontamination digestive totale: éradiquer toute la flore digestive Décontamination digestive sélective: éradiquer la flore aérobie, respecter les anaérobies (barrière naturelle) Concept en réanimation depuis 1984

P HYSIOPATHOLOGIE : F LORE ENDOGÈNE Sujet sain = réservoir de germes (flore saprophyte) Bactéries à faible pouvoir pathogène (oropharynx, selles, vagin), anaérobies +++ Diminution des translocations, limitation de la croissance des pathogènes Pouvoir pathogène en cas de défaillance Sites stériles: Voies aériennes profondes et appareil urinaire

P HYSIOPATHOLOGIE : C OLONISATION Dans les 48-72h suivant ladmission: - Remplacement de la flore endogène par une flore exogène (BGN-BMR) - Colonisation endo/exogène des sites stériles > Bronches (IOT-Trachéo), directement par la flore exogène ou endogène (oropharyngée ou digestive par micro-inhalations répétées) > Urines (sonde) > KT-Drains, trajets sous-cutanés Infection: - primaire (flore communautaire) - secondaire (flore hospitalière)

S ÉQUENCE COLONISATION - INFECTION Exposition à une flore pathogène Déficience immunitaire DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE: Combattre une colonisation anormale à ladmission en réanimation

P ATHOGÉNIE DES I NFECTIONS N OSOCOMIALES

HISTORIQUE Dans les années 70: - Administration endotrachéale de gentamycine ¹ Diminution de la colonisation et des infections respiratoires, mais résistance à la genta - Adjonction de polymyxine B en aérosol Résultats comparables / Infections respiratoires à Pseudomonas: Apparition de résistances à la polymyxine Concept développé depuis 1984 dans les unités de réanimation ¹Klastersky J, Huysmans E, Weerts D, Hensgens C, Daneau D,. Endotracheally administered gentamicin for the prevention of infections of the respiratory tract in patients with tracheostomy: A double blind study. Chest, 65: 650:654, 1974

H ISTORIQUE Depuis, controverse permanente (58 études randomisées, 12 méta-analyses) Bénéfice? A quel prix? Nombreuses études et méta-analyses avec résultats discordants: - puissance insuffisante - disparité des effectifs - écologie différente selon les centres

A NTIBIOTIQUES PAR VOIE ENTÉRALE Sopposer à la colonisation anormale de la sphère oro-pharyngée et digestive par les BGN Critères de choix des antibiotiques: - forte efficacité locale contre les BGN - activité nulle ou négligeable contre les anaérobies - absorption nulle par les muqueuses (ne pas favoriser de concentrations sanguines subinhibitrices et mutants résistants) Quino B, Albanese J, Durbec O, Martin C; Selective decontamination of the digestive tract in intensive care patients Ann Fr Anesth Réanim 13: , 1994

C HOIX DES ANTIBIOTIQUES DE CONTACT Polymyxine: non absorbés, action sur BGN (sauf Serratia et Proteus ), résistances acquises rares, le risque de translocation Aminosides: Association synergique polypeptide – aminosides avec action sur Proteus et Serratia. Action inconstante sur Staphylocoque méti-S Antifongiques: Réduction de la colonisation à Candida (favorisée par la colonisation bactérienne) Quinolones: Taux de passage systémique non négligeable (sélection de mutant résistants). Idem pour Cotrimoxazole Vancomycine: Exceptionnellement si endémie à SARM

A NTIBIOTHÉRAPIE IV DDS seule: efficace à J4-J5 Infections < J5: Provoquées par la flore endogène - Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Branhamella catarrhalis Céfotaxime 50 à 100 mg/kg/j pendant 5 jours Chez les poly-traum: - Réduction des infections respiratoires primaires - Préventions des pneumonies nosocomiales primaires Sydow M, Burchardi H, Fraazt, Crozier TA, Seyde W, Ruchel R,. Prevention of nosocomial pneumonia in mechanical ventilated patientsin a respiratory intensive care unit. Intensive Care Med 14:310, 1988 Stoutenbeek TC, Van SaeneHKF, Miranda DR, ZandstraDF, Langrehr D., The effect of oropharyngeal decontamination using topics non absorbable antibiotics on the evidenceof nosocomial respiratory tract infection in multiple trauma patients. J Trauma, 27:357:364, 1987

PROTOCOLES Entéral: - Polymyxine E 50 à 100 mg x 4/j - Aminosides – Néomycine 1 g x 4/j - Gentamicine 80 mg x 4/j - Tobramycine 80 mg x 4/j - Amphotéricine B 100 à 500 mg x 4/j - Quinolone – ac. Nalixidique 1g x 4/j - Vancomycine 1g x 4/j Parentéral : - Céfazoline 1g x 4/j ou Céfotaxime 50 à 100 mg/kg/j pendant 5 jours

A NNALES F RANÇAISES D A NESTHÉSIE -R ÉANIMATION 24 (2005) J. TEXTORIS, M. LEONE, W. A. BOYLE, C. MARTIN D.A.R. CHU NORD MARSEILLE DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY, BARNES - JEWISH HOSPITAL, WASHINGTON UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE, SAINT LOUIS, MO, USA Objectifs: Interêt de la DDS dans la prévention des infections noso. et regard sur lémergence des BMR Pubmed 10 essais randomisés sur patients sous VM Traitement antibiotique court par voie systémique dès ladmission : prévention des PAVM précoces + ATB non absorbés digérés contre les BGN du tractus digestif haut et de loropharynx 5 études diminution de lincidence des pneumopathies 5 études pas de bénéfice clinique Amplification des résistances en zone d endémie

DDS: LES ENJEUX

A NTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO REDUCE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AND MORTALITY IN ADULTS RECEIVING INTENSIVE CARE L IBERATI A, D'A MICO R, P IFFERI S, T ORRI V, B RAZZI L, P ARMELLI E C OCHRANE DATABASE, patients dans 36 essais de 1966 à 2009 Antibiotiques topiques et systémiques There was a significant reduction in both RTIs (number of studies = 16, odds ratio (OR) 0.28, 95% confidence interval (CI) 0.20 to 0.38) and total mortality (number of studies = 17, OR 0.75, 95% CI 0.65 to 0.87) in the treated group

A NTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO REDUCE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AND MORTALITY IN ADULTS RECEIVING INTENSIVE CARE L IBERATI A, D'A MICO R, P IFFERI S, T ORRI V, B RAZZI L, P ARMELLI E C OCHRANE DATABASE, 2004 In trials comparing topical antimicrobials alone (or comparing topical plus systemic versus systemic alone) there was a significant reduction in RTIs (number of studies = 17, OR 0.44, 95% CI 0.31 to 0.63) but not in total mortality (number of studies = 19, OR 0.97, 95% CI 0.82 to 1.16) in the treated group.

S URVIVAL BENEFIT OF THE FULL SELECTIVE DIGESTIVE DECONTAMINATION REGIMEN. J OURNAL OF CRITICAL CARE (2009) 24, 474. L UCIANO SILVESTRI MD, HENDRICK K. F. VAN SAENE MD, PHD, FRCPATH, IAN WEIR, FRCS, ANTONIO GULLO MD - Medline, Embase, Cochrane (jan – juin 2007) - Inclusion de tous les essais randomisés contrôlés - Protocole complet de SDD vs. Placebo/sans traitement - 21 essais – 4902 patients - Mortalité globale, M. liée à un sepsis, M. précoce et tardive

RESULTATS

R ÉSULTATS Diminution de la mortalité globale OR %(IC) 0,61-0,82 p<0.001 Réduction de la mortalité infectieuse OR 0.40 (IC) 0,10-1,59 p=0.19 (ns) Réduction de la mortalité retardée OR 0,56 (IC) 0,40-0,77 p<0.01 Réduction de la mortalité précoce OR 0.64 (IC) 0,34-1,19 p=0.16 (ns)

Decontamination of the Digestive tract and Oropharynx in ICU Patients De Smet, NEJM Multicentrique, >6000 patients, cross-over - Décontamination digestive, sélective, oropharyngée et PEC standard - Réduction de mortalité absolue: 3.5% (DDS); 2,9% (DOS)

Diminution des bactériemies acquises dans le groupe DDS (Staph au, Pseudomonas et entérobactéries) Pas de différence significative pour les infections à pneumocoque ou entérocoque Dose quotidienne dantibiotique réduite de 11,9% dans le groupe DDS - péni à large spectre -27.8% - carbapénèmes -45.7% - lincosamides -11.6% Mais +86.8% de céphalosporines…

S ELECTIVE DIGESTIVE DECONTAMINATION, EFFECTS ON EPIDEMIOLOGY AND BACTERIAL RESISTANCES. P RACTICAL CONSIDERATIONS, H. GASTINNE L IMOGES, F RANCE, REANIMATION 16 (2007) IMPACT EN TERMES DECOLOGIE ET DE RESISTANCES BACTERIENNES

M ÉCANISMES ET GERMES IMPLIQUÉS Le niveau dintrusion: Nombre de souches résistantes chez le patient à lentrée en réanimation Transmission des germes entre les patients (lavage des mains) Effet des prescriptions dantibiotiques: - pression de sélection liée à la DDS - la DDS peut réduire les precriptions dantibiotiques à visée curative De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care a randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1011–6. Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. The French Study Group on Selective Decontamination of the Digestive Tract. N Engl J Med 1992;326:594–9.

S ÉLECTION DE GERMES 65 patients Après 16 jours de décontamination: - BGN résistants à polymyxine + genta augmente de 25 à 50% - Staphylocoques Genta-R % Association Tobra/Polymyxine active sur la plupart des BGN, mais SARM constamment résistant: - étude multi-centrique française - PAVM à BGN mais PAVM à SARM (ns) Misset B, Kitzis MD, Conscience G, Goldstein F, Fourrier A, Carlet J. Mechanisms of failure to decontaminate the gut with polymyxin E, gentamicin and amphotericin B in patients in intensive care. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:165– 70. Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. The French Study Group on Selective Decontamination of the Digestive Tract. N Engl J Med 1992;326:594–9.

S ÉLECTION DE GERMES : ADJONCTION DE VANCOMYCINE ? Ajonction de Vancomycine aux auutre antibiotiques: - dangereux si endémie de SARM et/ou entéroques SARV - transfert du gène de la Vanco-résistance récemment mis en évidence Weigel LM, Clewell DB, Gill SR, Clark NC, McDougal LK, Flannagan SE, et al. Genetic analysis of a high- level vancomycin-resistant isolate of Staphylococcus aureus. Science 2003;302: 1569–71.

CONCLUSION DDS: - Diminution des PAVM - Diminution de mortalité Diminution de la consommation dantibiotiques systémiques Impact écologique mal évalué Discussion à suivre…

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