Mourad Marc DESC réanimation médicale Grenoble février 2011 Antibioprophylaxie en chirurgie digestive, rationnel et recommandations actuelles Mourad Marc DESC réanimation médicale Grenoble février 2011

Rationnel

La contamination du site opératoire par des bactéries est quasi obligatoire! Et sources exogènes: instruments de chirurgie,implants, personnel bloc opératoire, systèmes ventilations…  des bactéries pathogènes sont retrouvées dans plus de 90 % des plaies opératoires lors de la fermeture! flore cutané résiduelle Tissus contaminés: tube digestif et voies biliaires Actualisation SFAR 2010

Il existe un risque d’infection en cas de prolifération bactérienne (ISO) Délai: 30 jours, 1 an si matériel

fréquence significative ISO = 3ème cause (14%) d’infection nosocomiale dans enquêtes nationales de prévalence (N=19296) www.invs.sante.fr

Avec un impact en terme de morbidité, mortalité et un coût… Toutes chirugies confondues, incidence ISO est de 2,5% coût moyen par infection de 3000€ 7 millions annuels d’opérés en france Astagneau P, Morbidity and mortality associated with surgical site infections, J Hosp Infect 2001,INCISO 97-99 Coello R, Adverse impact of surgical site infections in English hospitals, J Hosp Inhect 2005

Risque variable: type chirurgie Altemeier WA. Control of wound infection. J R Coll Surg Edinb 1966 ;11(4) :271-82.

Risque infectieux post-opératoire: score NNISS* 3 facteurs de risque indépendants : classe ASA (3,4 ou 5) : 1 point classe d'Altemeier (3 ou 4) : 1 point durée d'intervention supérieure à un temps T (75p) : 1 point (T variable pour une chirurgie donnée) Score NNISS Risque infectieux (%) 1 2 3 1,5 2,6 6,8 13 Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Gaynes RP, Culver DH, Horan TC, Edwards JR, Richards C, Tolson JS. Hospital Infections Program, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA 30333, USA. By use of the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System's surgical patient surveillance component protocol, the NNIS basic risk index was examined to predict the risk of a surgical site infection (SSI). The NNIS basic SSI risk index is composed of the following criteria: American Society of Anesthesiologists score of 3, 4, or 5; wound class; and duration of surgery. The effect when a laparoscope was used was also determined. Overall, for 34 of the 44 NNIS procedure categories, SSI rates increased significantly (P< .05) with the number of risk factors present. With regard to cholecystectomy and colon surgery, the SSI rate was significantly lower when the procedure was done laparoscopically within each risk index category. With regard to appendectomy and gastric surgery, use of a laparoscope affected SSI rates only when no other risk factors were present. The NNIS basic SSI index is useful for risk adjustment for a wide variety of procedures. For 4 operations, the use of a laparoscope lowered SSI risk, requiring modification of the NNIS basic SSI risk index. Gaynes RP et al. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992-1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis. 2001 ; 33 Suppl 2:S69-77.

L’antibioprophylaxie est une pratique validée

L’antibioprophylaxie est une pratique validée “L’ ABP diminue d’environ 50% le risque d’infection du site opératoire.” Actualisation SFAR 2010 Elle permet des économies de santé. Arjona MF, Economical saving due to prophylaxis in the prevention of surgical wound infection. Eur J Epidemiol 1996

Mais… Prescription fréquente: 10 à 15% des hospitalisés 30 à 50% des antibiotiques prescrits Souvent inappropriée (jusqu’à 90%!) notamment en chirurgie digestive Avec des conséquences: Résistance bactérienne

Etude française ,474 interventions classe I et II 85,5% indication ABP appropriée ( 29 FN, 50 FP) Sur les 294 prescriptions d’antibiotiques justifiées: 50 % de choix correct de molécule 90% spectre trop large (C3G/FQ à la place C1 ou 2G) 75 % de bon timing 61,4% trop tard 71 % durée correcte 87,7% trop longue 41 % conformité recommandations Lallemand, Non-observance of guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis and surgical-site infection. Pharm World Sci 2002

D’où ses objectifs Participer à la réduction en fréquence et en gravité des ISO Eviter l’émergence de résistances rendue possible par le non respect des différentes conditions d’application de l’antibioprophylaxie

Recommandations

Quelles chirurgies? Chirurgies de classe III et IV ISO rares mais morbidité élevée : Chirurgie propre (Classe I) ISO > 5% : Chirurgie propre-contaminée (Classe II) Chirurgies de classe III et IV antibiothérapie curative .

Choix molécule Actif sur bactéries potentiellement pathogènes En fonction de la chirurgie En fonction de l’écologie locale et du patient Faible risque d'émergence de résistance Spectre le plus étroit possible: “ne doit pas prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées” Réservée à la prophylaxie/éviter antibiotiques dont on veut préserver l’activité

Exemple des C3G Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. British Journal of Surgery 1998 ; 85:1232-41. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Song F, Glenny AM. NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York, UK. BACKGROUND: A systematic review was carried out to assess the relative efficacy of antimicrobial prophylaxis for the prevention of postoperative wound infection in patients undergoing colorectal surgery. METHODS: MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Trials Register and the references cited in retrieved studies were searched to identify relevant trials published between 1984 and 1995. RESULTS: Some 147 relevant trials were identified. The quality of trials has improved over the past 12 years. The results confirm that the use of antimicrobial prophylaxis is effective for the prevention of surgical wound infection after colorectal surgery. There was no significant difference in the rate of surgical wound infections between many different regimens. However, certain regimens appear to be inadequate (e.g. metronidazole alone, doxycycline alone, piperacillin alone, oral neomycin plus erythromycin on the day before operation). A single dose administered immediately before the operation (or short-term use) is as effective as long-term postoperative antimicrobial prophylaxis (odds ratio 1.17 (95 per cent confidence interval (c.i.) 0.90-1.53)). There is no convincing evidence to suggest that the new-generation cephalosporins are more effective than first-generation cephalosporins (odds ratio 1.07 (95 per cent c.i. 0.54-2.12)). CONCLUSION: Antibiotics selected for prophylaxis in colorectal surgery should be active against both aerobic and anaerobic bacteria. Administration should be timed to make sure that the tissue concentration of antibiotics around the wound area is sufficiently high when bacterial contamination occurs. Guidelines should be developed locally in order to achieve a more cost-effective use of antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. There is no convincing evidence to suggest that the new-generation cephalosporins are more effective than first-generation cephalosporins (odds ratio 1.07 (95 per cent c.i. 0.54-2.12)).

En cas de risque infectieux particulier Colonisation flore nosocomiale (patients hospitalisés, réa, réintervention précoce pour cause non infectieuse) Possibilité dérogation au protocole (C3G,quinolones,aminosides,vanco) Peser bénéfice potentiel patient/risque résistance et coût Actualisation SFAR 2010

En cas de risque infectieux particulier Patients ayant reçu radiothérapie, soumis chimiothérapie ou corticothérapie, diabète déséquilibré, patients très âgés ou très maigres: Risque élevé d’infection post-interventionnelle mais bactéries cibles de l’ABP habituelle Aucune transgression au protocole n’est justifiée Actualisation SFAR 2010

Modalités d’administration Objectif = antibiotique présent au niveau du site opératoire , à une concentration adéquate au moment de l’acte, et se maintenant pendant toute l’intervention

Voie parentérale Posologie initiale élevée (double dose usuelle)

Cas de l’obèse “Chez l’obèse (IMC>35), mêmes en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de bétalactamines doivent être le double de celles préconisées pour les sujets non obèses.” Actualisation SFAR 2010 Edmiston CE. Perioperative antibiotic prophylaxis in the gastric bypass patient: do we achieve therapeutic levels? Surgery. (2004)

Timing Taux infection en fonction début administration Classen, N Engl J Med 1992

“L’injection doit précéder l’intervention dans un délai d’environ 30 minutes. Séparée de 5 à 10 minutes de la séquence d’injection des produits d’induction. (RPC allergie) Actualisation SFAR 2010

Maintien concentration efficace: réinjections toutes les demi-vies L’absence de réinjection est l’erreur de pratique qui engendre des ISO (RR = 12,7) Durée plus longue et spectre plus large ne sont pas protecteurs! Lallemand S, Pharm world sci 2002

Durée ?? Impact écologique sans bénéfices sur taux d’ISO Priviterra g, Prospective study of Clostridium difficile intestinal colonization and disease following single- dose antibiotic prophylaxis in surgery. Antimicrob Agents Chemother 1991 Fukatsu K, Influences of type and duration of antimicrobial prophylaxis on an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and on the incidence of wound infection. Arch Surg 1997 Harbarth S, Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation 2000

Dose unique recommandée (per-opératoire stricte avec ré-injections!) Actualisation SFAR 2010 efficacicté prouvée en chirurgie digestive Dipiro JT. Single dose systemic antibiotic prophylaxis of surgical wound infections. Am J Surg 1986 Dipiro JT. Single-dose cefmetazole versus multiple dose cefoxitin for prophylaxis in abdominal surgery. J Antimicrob chemoth 1989 McDonald M,et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg. 1999 Song F. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials.British journal surgery 2003

Chirurgie propre contaminée (classe 2 Altemeir) sus-mésocolique: SAMS,entérobactéries, strepto oraux: C1G ou C2G sans action sur anaérobies Actualisation SFAR 2010

“Pas d’antibioprophylaxie si des études l’autorisent.” Actualisation SFAR 2010 - Al-Ghnaniem R. Meta-analysis suggests antibiotic prophylaxis is not warranted in low-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2003 - Catarci M. Antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Lack of need or lack of evidence ? Surg Endosc 2004 - Choudhary A. Role of prophylactic antibiotics in laparoscopic cholecystectomy a meta-analysis. J Gastrointest Surg 2008. Actualisation SFAR 2010

Chirurgie propre contaminée sous-mésocolique: SAMS, entérobactéries, et anaérobies: C2G avec action sur anaérobies ou amoxicilline + inhibiteur Actualisation SFAR 2010

Chirurgie propre classe 1 Nouveauté 2010: pas d’ antibioprophylaxie même si matériel - Terzi C. Antimicrobial prophylaxis in clean surgery with special focus on inguinal hernia repair with mesh. J Hosp Infect. (2006) - Shankar VG. Prophylactic antibiotics in open mesh repair of inguinal hernia A randomized controlled trial. Int J Surg.(2010) Actualisation SFAR 2010

Points essentiels 2010: limites Pas de recommandations pour l’ensemble des situations cliniques En l’absence de recommandations, possibilité ou non, de prescrire une antibiothérapie (se rapprocher de pathologies ou techniques similaires) ABP à la carte pour patients à risque de flore nosocomiale (éviter autant que possible les molécules larges spectres) Dérogations aux protocoles habituels exceptionnelles et argumentées Actualisation SFAR 2010

“Implementation” Indication posée lors consultation pré-interventionnelle et tracée dans le dossier Médecin responsable de l’ABP déterminé (AR, chirurgien, gastro-entérologue..) Responsabilité partagée anesthésiste-opérateur Protocoles d’ATB écrits, cosignés par les AR et les opérateurs, validés par les instances (CLIN..) et affichés L’opérateur doit s’assurer que l’ABP a été prescrite Check-list/EPP Actualisation SFAR 2010

Fait partie de la check list OMS HAS 04-02-2011

La check-list a été testée dans 8 sites… Avant C/L Après C/L P value Nombre de patients 3733 3955 - Décès 1.5% 0.8% 0.003 Taux de complication (tous types) 11.0% 7.0% <0.001 Taux d’Infections du site opératoire 6.2% 3.4% Taux de ré-interventions non programmées 2.4% 1.8% 0.047 In Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009) 36

Désigner un responsable Standardiser le processus d’administration Amélioration pratique Désigner un responsable Standardiser le processus d’administration Protocole local Reminder ou Check-list Traçabilité de l’administration Education Et résultat clinique!

Prise en charge anesthésique Recommandations actuelles Intérêt de l’arrêt du tabac souligné Moller AM. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications : a randomized clinical trial. Lancet 2002 Myles PS et al. Risk of respiratory complications and wound infection in patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology 2002. Augmentation de la FiO2 80% préconisée pour la chirurgie abdominale Greif R. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. N. Engl J Med 2000 Belda FJ et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection. A randomized controlled trial JAMA 2005 Normothermie péri-opératoire indispensable Kurz A. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical- wound infection and shorten hospitalization. N. Engl J Med 1996 Argumentaire actualisation SFAR 2010

préparation mécanique et décontamination en chirurgie colo-rectale? « L’intérêt d’une préparation colique paraît discutable » Contant CME et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery : a multicentre randomized trial, Lancet 2007. Surplus d’ISO attribué à de la décontamination (antibioprophylaxie chirurgicale non systémique) en chirurgie digestive argumentaire SFAR 2010 NEJM,2010

NEJM,sept 2010

Conclusion Evolution : Pas de grandes nouveautés Tendre vers baisse de ses indications et de sa durée améliorer sa pratique +++ Thème prioritaire : économies de santé résistances bactériennes Critère de qualité: EPP, taux d’ISO et évolution des résistances bactériennes