VNI en post-extubation : intérêts et limites Berger Karine (Grenoble) et Traclet Julie (Lyon) DESC de Réanimation Médicale Module respiratoire – Février 2008

Indications de la VNI VNI -OAP cardiogénique -IRA hypoxémique des Détresse respiratoire aiguë hypoxique : -OAP cardiogénique -IRA hypoxémique des immunodéprimés Détresse respiratoire aiguë hypercapnique VNI Alternative à l’intubation Alternative à l’intubation Limitation thérapeutique Détresse respiratoire aiguë post-extubation Détresse respiratoire aiguë post-extubation

Pré requis pour VNI en post-extubation Arguments physiologiques : Augmentation du travail respiratoire en VS par rapport à la VM et la VNI, VNI : diminution du travail respiratoire, amélioration des échanges gazeux, amélioration de la dyspnée, Chez patient BPCO : diminution du travail respiratoire en VNI vs raccord en T, confort supérieur en VNI vs VM et raccord en T, Vitacca, AJRCCM, 2001.

Pré requis pour VNI en post extubation Arguments cliniques : Ventilation invasive : augmentation du risque de morbi-mortalité, d’infections nosocomiales, Difficultés de sevrage +++, parfois temps de sevrage = 40% durée VM, VNI efficace dans DRA hypercapniques et chez patient BPCO.

Stratégies Alternative à l’intubation  place de la VNI dans le sevrage de la ventilation invasive (diminuer la durée d’intubation) ? VNI comme prise en charge de la détresse respiratoire aiguë (DRA) post-extubation (éviter la réintubation) ? VNI en post-opératoire ? VNI en prévention de la DRA post-extubation (éviter la réintubation) ?

VNI en post-extubation et SEVRAGE DE LA VENTILATION INVASIVE 3 études randomisées : Nava, 1998 Ferrer, 2003 Girault, 1999

Nava and al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease : a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1998;128:721-8. Etude multicentrique, randomisée, contrôlée, 3 centres, 50 patients BPCO, Epreuve de sevrage sur pièce en T après 24 à 48 h d’IOT, extubation + VNI Si échec intubation et ventilation conventionnelle sevrage en AI, épreuve VS biquotidienne 25 patients groupe VNI, 25 patients groupe intubation.

Nava and al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease : a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1998;128:721-8. J21 : seuil définissant patients sevrables et non sevrables p<0.01 IOT VNI

Nava and al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease : a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1998;128:721-8. Groupe VNI : ↓ de la durée de VM (16.6 vs 10.2 jours), ↓ durée de séjour en réa, ↑ survie à 60 jours (mortalité 28 % vs 8 %), ↓ PNP nosocomiales (28 % vs 0). Tolérance de la VNI, VNI 20-22h/jour : Irritation cutanée nasale 80%, Abrasion cutanée nasale 56%, Distension gastrique 8%, Troubles du sommeil fréquents.

Ferrer and al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6. Etude randomisée, contrôlée, prospective, 2 centres, 43 patients (25 BPCO, 5 séquelles de BK, 2 asthmes sévères, 1 DDB diffuses, 10 sans maladie pulmonaire chronique), Epreuve de sevrage sur pièce en T (2h) trois jours consécutifs, extubation + VNI Si échec intubation + sevrage conventionnel épreuve de VS quotidienne 21 patients dans groupe VNI, 22 patients dans l’autre groupe.

Ferrer and al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6.

Ferrer and al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6. VNI VNI

Ferrer and al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6. Tolérance de la VNI (en continu au moins les 24 premières heures après l’extubation) : Ulcération cutanée nasale 29% Encombrement bronchique 10% Distension gastrique 5%

Girault and al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92. Etude prospective, randomisée, contrôlée, un centre, 33 patients intubés pour exacerbation sur pathologie pulmonaire chronique (BPCO (50 %), IRC restrictive et mixte), Epreuve de sevrage sur pièce en T pendant 2 h (après 48 h d’IOT), VNI Si échec IOT + ventilation conventionnelle Epreuve de VS biquotidienne 17 patients dans groupe VNI, 16 patients dans groupe IOT.

Girault and al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92. Sevrage définitif : 76.5 % dans groupe VNI vs 75 %

Girault and al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92.

Girault and al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92. VNI en discontinu 2 à 4h et VS 1 à 2h, Groupe VNI : réduction de la durée du support ventilatoire quotidien pendant les 5 premiers jours mais … augmentation de la durée totale de ventilation jusqu’au sevrage.

VNI en post-extubation et TRAITEMENT DES DRA 4 études randomisées : Keenan, 2002 Esteban, 2004 Auriant, 2001 Squadrone, 2005

Keenan and al. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress : a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:3238-43. 81 patients avec DRA post-extubation, sur 3 ans (1996-1999), Surveillance d’une apparition d’une DRA dans les 48H, Traitement standard : 02 + kinésithérapie + ß2mimétiques (42 patients) vs traitement standard + VNI pendant 12H en continu puis en discontinu (39 patients), Critère principal : taux de réintubations, Critères secondaires : taux de mortalité en réanimation et hospitalière, durée d’hospitalisation, taux de pneumopathies nosocomiales.

Keenan and al. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress : a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:3238-43. 20

Keenan and al. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress : a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:3238-43. Pas de bénéfice de la VNI sur taux de réintubations et sur les critères secondaires Pas d’effet délétère, Mais population hétérogène, Exclusion des patients BPCO au bout d’un an (bénéfice connu au cours des IRA chez BPCO non intubé), Petite expérience de l’équipe en VNI.

Esteban and al. Noninvasive positive-pressure ventilation forrespiratory failure after extubation. NEJM. 2004;350:2452-60. Étude randomisée, multicentrique internationale, 37 centres, 8 pays, 1999-2002, 221 patients, Surveillance 48 heures après extubation : DRA ? Thérapie standard : 02 + kinésithérapie + ß2mimétiques (107 patients) vs VNI : masque facial, 4H puis en discontinu (114 patients), Critère principal : diminution taux mortalité, Critères secondaires : taux de réintubation, causes de réintubation, délai DRA-réintubation, Analyse en sous-groupe chez BPCO.

Esteban and al. Noninvasive positive-pressure ventilation forrespiratory failure after extubation. NEJM. 2004;350:2452-60. Résultats : Analyse résultats intermédiaires, Mortalité supérieure dans groupe VNI (28% vs 14%, p = 0,048), Pas de différence sur taux de réintubations, indications réintubations, Intervalle avant réintubation plus long dans groupe VNI (médiane : 12h vs 2h30, p = 0,02), Surmortalité dans le groupe VNI si réintubation (38% vs 22%, p = 0,06), Taux de réintubation moins important chez BPCO + VNI vs BPCO + traitement standard (faible effectif).

Auriant and al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. AJRCCM. 2001;164:1231-5. Étude prospective, randomisée, 48 patients, 1999-2000, en post-opératoire d’une lobectomie ou pneumonectomie, DRA dans les 10 jours post-extubation, Traitement standard : O2 + bronchodilatateurs + PCA morphine + kinésithérapie (24 patients) vs traitement standard + VNI (24 patients), Critère principal : nombre de réintubations, Critères secondaires : taux de mortalité hospitalière et à 120 jours, durée d’hospitalisation en réanimation et totale, nécessité de fibroscopie bronchique.

Auriant and al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. AJRCCM. 2001;164:1231-5. Analyse intermédiaire, Effet significatif arrêt de l’étude.

Squadrone and al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia : a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:589-95. Étude prospective, multicentrique, randomisée, 209 patients en post-opératoire d’une chirurgie abdominale (laparotomie sous AG, > 90 minutes), 2002-2003, Oxygénation pendant 1 heure après extubation, inclusion si PaO2/FiO2 < 300, Oxygénation au masque de Venturi, FiO2 = 50% (104 patients) vs CPAP 7,5 cmH2O + FiO2 = 50% (105 patients), Puis relais au masque de Venturi, FiO2 = 30% +/- traitement assigné si PaO2/FiO2 < 300, Critère principal : taux de réintubations dans les 7 jours post-opératoires, Critères secondaires : durée hospitalisation en réanimation et totale, complications infectieuses, mortalité hospitalière.

Squadrone and al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia : a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:589-95. 10 patients intubés dans groupe contrôle vs 1 patient dans groupe CPAP, p = 0,005.

Squadrone and al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia : a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:589-95. Analyse résultats intermédiaires arrêt étude car bénéfice CPAP.

VNI en post-extubation et PREVENTION DE LA DRA 1 étude randomisée : Ferrer, 2006

Ferrer and al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk : a randomized trial. AJRCCM. 2006;173:164-70. Etude prospective, randomisée, 2 centres, 162 patients présentant un facteur de risque de DRA post-extubation : âge > 65 ans, défaillance cardiaque gauche, APACHE > 12 le jour de l’extubation, Traitement standard : O2 au masque de Venturi (83 patients) vs VNI précoce en continu (19H ± 8H) dès l’extubation (79 patients), Critère principal : diminution du taux de DRA survenant dans les 72H post-extubation, Critères secondaires : réintubation, durée d’hospitalisation, taux de complications, taux de mortalité, Etude en sous-groupes : hypercapnie vs normocapnie.

Ferrer and al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk : a randomized trial. AJRCCM. 2006;173:164-70.

Ferrer and al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk : a randomized trial. AJRCCM. 2006;173:164-70. Mortalité à J90

Conférence de consensus VNI au cours de l’IRA - 2006

En conclusion Alternative à l’intubation à place de la VNI dans le sevrage de la ventilation invasive (diminuer la durée d’intubation) ? Oui si équipe entrainée, et chez le patient BPCO, Non recommandé par la conférence de consensus internationale, Boles, ERJ, 2007. VNI en prévention de la détresse respiratoire aiguë (DRA) post-extubation (éviter le réintubation) ? Oui sur une population sélectionnée (BPCO, insuffisance cardiaque), VNI comme prise en charge des DRA post-extubation (éviter la réintubation) ? Non (surmortalité), VNI en post-opératoire ? Oui.

Merci de votre attention !