NUTRITION ENTERALE Indications et contre indications Julien PASCAL Clermont Ferrand DESC Réanimation médicale Montpellier Février 2009

Avantages de la NE / NPT Maintien de l’intégrité de la muqueuse intestinale Diminue l’incidence des translocations bactériennes Stimule le flux splanchnique et le tissu lymphoïde digestif Sécrétion d’IgA biliaires Diminue l’incidence des hyperglycémies et des besoins en insuline Coût (direct et indirect)

Contre indications Absolues Relatives État de choc Patients comateux sans protection des voies aériennes Occlusion digestive mécanique Relatives Péritonite localisée Fistule non shuntée Abcès intra abdominaux Grêle court < 30cm Hémorragies digestives actives sur VO Jolliet et al. Intensive care Med. 1998

Indications Dès lors qu’un jeûne total ou partiel de plus d’une semaine est prévisible Association de glucides (40-60%), de lipides (20-40%) et de protéines (15-25%) Voie entérale préférentielle Non-indications Patients non dénutris chez qui le jeûne prévisible < 1 semaine et le niveau d’agression peu sévère Patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lesquels, les thérapeutiques curatives ont été arrêtées Conférence de consensus SRLF 2003

Indications Hypermétabolisme majeur  bonne évaluation des besoins nutritionnels Transit même si absence de BHA Agression = risque de dysfonction digestive Endogène (inflammation systémique, troubles de la perméabilité) Œdème de la paroi digestive Diminution du péristaltisme Pullulation microbienne Exogène (Antibiotiques, vasopresseurs, pas de NE) Sécrétion de médiateurs de l’inflammation Précautions de mise en oeuvre Shelly et Al. Anaesthesia 1987

Quand – Comment – Quoi - Qui Tableau d’introduction précoce de NE G. Nitenberg et Al. Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation. Elsevier Artinian et Al. Chest 2006 Si objectifs nutritionnels non atteints à H72, association NE / NPT (hormis chez le brûlé)

Méthodologie Site de NE : Toujours privilégier site gastrique (rôle duodénum) Nasojéjunal (autopropulsée – lestée, positionnement endoscopique, scopique) Indications: obstruction ou résection gastrique, pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique GPE (gastrostomie percutanée endoscopique)

Méthodologie Site de NE : Toujours privilégier site gastrique (rôle du duodénum) Nasojéjunal (autopropulsée – lestée, positionnement endoscopique, scopique) Indications: obstruction ou résection gastrique, pancréatite aigue nécrosante, échec voie gastrique) GPE (gastrostomie percutanee endoscopique)

Méthodologie Quelle sonde Le plus petit diamètre possible (8 – 12 Fr) En polyuréthane ou silicone Rp pour vérification position Éviter la position sous-cardiale Risque d’obstruction après injection de médicaments Rinçure par 20cc de S. physio Attention à la galénique

Méthodologie Quel débit Débit : 25 – 35Kcal/ kg de poids idéal Association de glucides (40-60%), de lipides (20-40%) et de protéines (15-25%) Mode continue: augmente la tolérance digestive Débuter d’emblée à 60ml/h ( risque de retard de nutrition, pas de différence / inhalations) Perte acidité gastrique Desachy et Al. ICM 2008 Spilker et Al. Chest 1996

Méthodologie Surveillance Position (clinique et radiologique) Résidu gastrique, toutes les 4heures (réinjecter) A partir de quel RG intervenir? 150 – 300mL/4h > 400mL/4h Au delà : évolution du RG, et tolérance clinique Rechercher cause (hypokaliémie, hypophosphorémie, Position antrale, hypomagnésémie, HTIC) conférence consensus SRLF 2003 McClave et Al. CCM 2005

Gestion des problèmes et complications Liés à la voie d’abord SNG: Oesophagite Fausses routes Obstruction Déplacement Sinusite Autres: obstruction oesophagienne GPE: Antibioprophylaxie durant 48 1ères heures (infections de paroi, péritonites localisées) hématomes de paroi, fuites perforations gastriques, hémorragies intragastriques.

Gestion des problèmes et complications Liés à la nutrition entérale Intolérance digestive haute: incidence 10% Position proclive 30°, interrompre si RG > 400mL/4h, prokinétiques (Erythromycine3mg/kg / 8h) Pneumopathies d’inhalation: cp la + grave Glucose dans les aspirations trachéales Diarrhée: 40% incidence Causes infectieuses: clostridium difficile, asepsie rigoureuse Hypo-albuminémie Nécessité de protocoles de service TTT: ralentisseurs du transit (lopéramide 4 à 16mg/j), fibres, sacharomyces boulardii (accord faible) Conférence de consensus SRLF 2003

Gestion des problèmes et complications Effets indésirables des prokinétiques Erythromycine (3mg/kg/6-8h en IV sur 30min) : Troubles du rythme / QT long Effet sur flore bactérienne (macrolide..) Métoclopramide (10mg/8h, IV, solution buvable) : Agoniste dopaminergique Augmente tonus sphincter inférieur de l’œsophage Effet neurologiques – Sd extrapyramidal Supériorité érythromycine / métoclopramide Conférence de consensus SRLF 2003 N Guyen et Al. CCM 2006

Quels mélanges Mélanges polymériques: Isocalorique (1kcal/ml) légèrement hypo-osmolaire Mélange hypercalorique hyperprotidique (hyperosmolaire) Mélange hypocalorique (hypo-osmolaire) Mélanges semi-élémentaires (Peptamen HN, Réabilan) Indiqué chez les patients avec syndrome du grêle court, pancréatite aigue nécrosante Eléments traces et vitamines tant que débit < 2000cc/j Vitamine K 10mg / semaine et Folates 50mg/semaine Ces mélanges contiennent 1g Na et 2g K / L

Quelles indications Brûlures étendues graves Conférence de consensus SRLF 2003 Brûlures étendues graves Augmentation du métabolisme et du catabolisme Adapter à la dépense énergétique de repos (DER) - facteur de correction 1.5 Intérêt de la NE précoce Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique Pas d’association NE et NPT (mortalité) Chiarelli et Al. Am J Clin Nutr 1990

Quelles indications Polytraumatisme : Conférence de consensus SRLF 2003 Polytraumatisme : Indication d’une nutrition entérale précoce Jéjunostomie d’alimentation peropératoire Apports adaptés à la DER, facteur de correction: 1.3 Etat de choc : Le plus précocement après rétablissement état hémodynamique satisfaisant

Quelles indications Post opératoire Patient de neuro-réanimation Conférence de consensus SRLF 2003 Post opératoire Chirurgie viscérale majeure Nutrition en préopératoire (7-10j) / patient dénutri Nutrition entérale précoce chez le dénutri Pas d’augmentation de l’incidence de lâchage de sutures en amont de l’anastomose Patient de neuro-réanimation Nutrition entérale hypercalorique hyperprotidique Prévention des ACSOS avec CSG Sédation influence l’atonie gastrique Beier – Holgersen et Al. Gut 1996

Quelles indications Pathologie respiratoires Conférence de consensus SRLF 2003 Pathologie respiratoires BPCO (incidence dénutrition 20-75%) Quotient respiratoire – production de CO2 Substitution en micronutriments : Mg, Ph, Ca, K SDRA Maintien de NE en DV Place des immunonutriments (Acide eicosapentaénoique (EPA) acide gammalinolénique (GLA)) amélioration du rapport Pa02/Fi02 Van der Voort et Al. Gut 1998 L’Her et Al. ICM 2002 P. Singer et Al. CCM 2006

Quelles indications Insuffisance rénale aigue Conférence de consensus SRLF 2003 Insuffisance rénale aigue Si EER, nutrition entérale normoprotidique (1.5g/kg/jour) Insuffisance hépatique aigue Incidence dénutrition 40% SNG malgré varices oesophagiennes Si encéphalopathie: apports hypoprotidiques (0.5g/kg/jour)

Quelles indications Pancréatite aigue grave Patient obèse Conférence de consensus SRLF 2003 Pancréatite aigue grave Intérêt de la nutrition entérale précoce En post pylorique (en aval de l’angle de Treitz) effet sur la réponse inflammatoire et l’évolution clinique Mélange semi-élémentaire Patient obèse Apports calculés sur un IMC entre 25 et 30 Windsor et Al. Gut 1998

Évaluation Nécessité d’une évaluation de nos pratiques. Indice de performance De Jongue et Al. CCM 2001: Étude prospective multicentrique, NE et NPT Ratio prescrit / requis: 78% Ratio reçu / prescrit : 71% Facteurs de risque de diminution des prescriptions: Amines, VVC, EER

Conclusion Diminution de la mortalité malgré l’incidence des pneumopathies Nécessité de protocoles De mise en route d’une nutrition artificielle De gestion des complications Adapter aux besoins nutritionnels Place d’une nutrition mixte (NPT ET NE) pour atteindre les objectifs nutritionnels Évaluation ponctuelle de nos pratiques