Réanimation du patient d’onco-hématologie Grandes avancées Michaël DARMON Service de Réanimation polyvalente Hôpital Nord Saint-Etienne

Grandes avancées 1- Facteurs pronostiques - Politique d’admission 2- Stratégies au cours de la DRA - Ventilation non invasive - Stratégies diagnostiques 3- Impact des défaillances viscérales - Réanimation préventive 4- Prise en charge des défaillances d’organe spécifiques 2

Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 3

Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 4

Evolution du pronostic des POH

Ce qui a changé… 1- Pronostic des maladies tumorales 2- Stratégie d’admission 3- Prise en charge en réanimation 6

Evolution du pronostic des POH

Sélection des patients Mise en place d’une stratégie commune entre réanimateurs et onco-hématologues Admission précoce Patients avec un projet thérapeutique Patients en bon état général

Déterminants du pronostic Blot Eur J Cancer 1997 9

X (?) patients avec défaillance viscérale 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21%

Déterminants du pronostic 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Survie Cumulée ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% TROP GRAVES Mortalité 75% 5 10 15 20 25 30 Jours Lecuyer Crit Care Med 2008 11

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Greffe de moelle Quelques considérations: L’autogreffe n’est pas l’allogreffe Les techniques changent… Greffes avec conditionnement atténué Cordon, double cordon, « haplo-mismatch », cellules mésenchymateuses Rituximab … les indications aussi ! 14

Greffe de moelle Pene J Clin Oncol 2008 Modèle de Cox (décès hospitalier) Greffe < J30 OR 0.66 [IC95% 0.43-1.01] Stéroïdes OR 1.60 [IC95% 1.09-2.37] V° mécanique OR 2.87 [IC95% 1.79-4.62] Bilirubine OR 1.002 [IC95%1.001-1.003] Pene J Clin Oncol 2008 15

Greffe de moelle Conclusion: Pene J Clin Oncol 2008 the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent reappraisal of the benefits of intensive care. Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this setting. Pene J Clin Oncol 2008 16

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RCT: 56 patients, 30 patients avec hémopathie maligne NIMV vs. Oxygène * * N Engl J Med 2001

n=46 n=53

Démarche diagnostique Acronyme “DIRECT “ Azoulay E et al. Intensive Care Med 2009

Validation de l’approche DIRECT 643 Patients Patients exclus N= 219 (19%) 424 Patients Infection bact.201 Toxicité 14 OAP 45 Infection opport.131 Infiltration 33 Aspergillose = 34 Tuberculose = 4 Infection fongique = 8 Pneumocystis= 31 Virus = 22 Toxoplasmose = 1 Divers= 31 Mayaux et al. SRLF 2009

Délai depuis le diagnostic Tum Tox CPO Bact Opp Mayaux et al. SRLF 2009

Type d’immunodepression Message Myélome = predominance de bactériens… Mayaux et al. SRLF 2009 25

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Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH) Chez les POH admis en réanimation: 12% à 49% vont présenter une insuffisance rénale aigue (IRA) 9% à 32% vont nécessiter la dialyse La mortalité associée à la survenue d’une IRA nécessitant la dialyse s’élève jusqu’a 85%. L’IRA limite les options thérapeutiques Traitements anti-tumoraux Traitements anti-infectieux Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med 2000 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 27

Cohorte de l’hôpital Saint-Louis 28

Réanimation préventive 29

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At most, urine alkalinization plays a minor preventive role. Hyperuricémie Hyperuricémie + alcalinisation des U Hyperuricémie + diurèse abondante It is concluded that high tubular fluid flow, …, is the primary mechanism of protection in acute urate nephropathy. At most, urine alkalinization plays a minor preventive role. 31

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Réanimation préventive Darmon M. Leuk Lymphoma 2010 33

Impact de l’IRA au diagnostic 34

Toxicité du Methotrexate Méthotréxate forte dose Toxicité hématologique Autres toxicités viscérales: Mucite Peau Foie Encéphalites Toxicité rénale ↓ Clearance MTX Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies d’origines digestives, IHC, Dialyse… 35

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Toxicité du Méthotrexate Prévention: Diurèse abondante et alcaline Surveillance de la Méthotrexatemie « Rescue » à l’acide folinique Éviction: des traitements interférant avec le métabolisme des folates des néphrotoxiques Prise en charge des intoxications: Folates fortes doses (240mg à 10g/j) EER thérapeutique inefficace Carboxypeptidase G2 ? Hémofiltration sur colonne de charbon? 38

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Complications spécifiques Urgences « cytopéniques » ou hémorragiques Thrombopénie, CIVD Neutropénie (fébrile) Anémie régénérative ou non MAT Urgences infiltratives ou obstructives Leucémie hyperleucocytaire Leucostase Infiltration Masse bulky Insuffisances rénales Urgences métaboliques/inflammatoires Syndrome de lyse tumorale Hypercalcémie SALH 40

Complications spécifiques Kanani N Engl J Med 2006 41

Complications spécifiques Wurthner et al. Cancer 1999 42

Bénèfice attendu de la réanimation Patients jeunes Sans comorbidité Projet thérapeutique solide Maladie tumorale évolutive Toxicité hématologique Toxicité viscérale Défaillances d ’organes Pharmacocinétique ? 43

Bénéfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 1997-2005: 345 patients d’hématologie 54 avec urgence hématologique (16%) Chimiothérapie: 37 patients Infiltration Pulmonaire n=13 Infiltration autre n=7 Autre n=17 Infiltration spécifique n=9 Masse médiastinale n=4 Rein n=4 Autre n=3 Maladie agressive n=7 CIVD spécifique n=4 SALH n=3 44

Bénèfice attendu de la réanimation Benoit Intensive care med 2006 Mortalité hospitalière: 43% Mortalité à 6 mois: 63% Seul facteur associé à la mortalité: VM Mais: Population sélectionnée avant l’admission Mais aussi en réanimation (17patients/54 non traités) 10 sans option thérapeutique 6 avec comorbidités sévères 1 grossesse 45

Cohorte de Saint-Louis 46

Cohorte de Saint-Louis Mortalité hospitalière: 40% Mortalité à 6 mois: 51% Darmon Crit care med 2005 47

Plan de la présentation 1-Evolution du pronostic des POH 2- Quelques exemples Greffe de Moëlle Détresse respiratoire aiguë Insuffisance rénale aiguë Maladie inaugurale 3- Quelles pistes pour le futur 48

Bénèfice à moyen terme > 65 ans; cancer du poumon avancé Survie médiane: 33 jours Sharma Chest 2008 49

Coût En 1994, chez les patients d’oncologie ou d’hématologie admis en réanimation: Survie à domicile < 3 mois chez 75% des patients Coût par année de vie sauvée Hémopathie: 189000$ Tumeur solide: 82000$ Coût par année de vie à domicile Hémopathie: 449000$ Tumeur solide: 95000$ Schapira JAMA 1994 50

Tolérance des patients 51

Messages clés 1- Concernant l’admission - Place de la collaboration avec les OH - Ne pas attendre la défaillance multiviscérale - Ne pas craindre la neutropénie 2- Concernant la prise en charge - La VNI est utile mais ne remplace pas l’IOT - Place du diagnostic étiologique - Prévenir/limiter l’extension des défaillances viscérales 3- Prise en charge des défaillances d’organe spécifiques 52

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Merci de votre attention