Infection spontanée du liquide d’ascite Noemie AUDREN DES anesthésie reanimation Lyon janvier 2010

Definition Péritonite bactérienne spontanée sans foyer infectieux intra abdominal chez un malade atteint de cirrhose ayant une ascite. Même csq et même Symptomes que SBP Parfois de résolution spontanée

Physiopathologie Cirrhose HTP Translocation bacterienne Reduction du passage intestinal Anomalie secretion biliaire Anomalies de production IgA Malnutrition Dilatation vaisseaux muqueux Oedeme lamina propria Hypertrophie musculaire Altération de l’integrité muqueuse HTP Anomalie phagocytose et du chimiotactisme des PNN Diminution de l’immunité humorale Pullulation microbienne du grele Deficit immunitaire Augmentation permeabilité intestinale Translocation bacterienne

Epidemiologie 10 à 30% des patients avec une ascite admis à l’hôpital pour des symptômes en rapport avec l’ascite. 70’s: 80 à 100% de mortalité Aujourd’hui (depuis années 1985) mortalité 20 à 40 % mais: 40 à 70 % récidivent à 1 an Survie à 1 an: 30 à 40%

Facteurs favorisants Hémorragie digestive Ttmt endoscopique de VO C° protéines ds liquide d’ascite < 10g/L Child pugh élévé Volume d’ascite important.

Diagnostic- clinique Symptômes non spécifiques: Nausées Douleurs abdominales Malaise Fièvre Confusion Encéphalopathie hépatique Dégradation rapide de la fct rénale sans événement déclenchant retrouvé. Complètement asymptomatique. Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacteril peritonis, O.Riggio, World J Gastroenterology August 21, 2009.

Quand faire une ponction diagnostic? Après toute hospitalisation d’un cirrhotique avec ascite d’apparition récente (même en l’absence d’autre symptôme ou admis pr autre raison) Doit être faite et répétée si hémorragie digestive ou encéphalopathie hépatique. Signes d’infection, dysfonction rénale, altération inexpliquée de l’état général

Diagnostic- ponction Risques de la ponction: saignement (0-2,7%), décès (0-17%), perforation intestinale (0,83%), fragment de cathéter (0,41%) Risque global (0- 23%) Troubles de coag: pas de saignement majeur même si Pq<50 ou INR>2 Contre indications: relatives: patient non coopérants, infection cutanée, grossesse, distention intestinale sévère, troubles de coag: fibrinolyse ou CIVD Does this patient have bacterial peritonis or portal hypertension? How do I perform a paracentesis and analyse the results?,C.L. Wong, JAMA,2008;299(10)

Diagnostic- ponction Cyto et bioch Although an ascitic fluid PMN count greater than 500/mm3 is more specific for the diagnosis of SBP the risk if of not treating the few patients with SBP who have an ascites PMN count between 250 and 500 /mm3 is unacceptable Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonis : a consensus document A. Rimola international ascites club, journal of hepatology 2000 Le gold standard reste controversé.

Méthode de comptage 148 patients inclus, 218 ponction d’ascite et 22 SBP (10%). Cut of d éfini: 240ng/ml Sens : 95% et spécificité:97% Méthode de référence: compte manuel mais c’est une procédure « laborieuse » et longue Bandelette urinaire : très faible sensibilité: 45, 3% Diagnosis acuracy of the multistix 8SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonis JB Nousbaum, hepatology mai 2007 Mesure de la lactoferrine

Méthode de comptage Méthode de référence: compte manuel mais c’est une procédure « laborieuse » et longue Bandelette urinaire : très faible sensibilité: 45, 3% Diagnosis acuracy of the multistix 8SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonis JB Nousbaum, hepatology mai 2007 Mesure de la lactoferrine Automates utilisés pr les NFS Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacteril peritonis, O.Riggio, World J Gastroenterology August 21 2009 Si ponction hémorragique on retranche 1 PNN pour 250 GR

Analyse bactériologique Cultures (2 organismes/ml) Ensemencement sur flacons d’hémocultures. (augmente la sensibilité de 40%) Hemocultures (+1/3 cas) Bacteriologie:

Syndrome hépato rénal Complication « redoutée », complique 20% des SBP survie <10% Spécifique de la cirrhose non liée à une étiologie habituelle (choc, nephrotox..) vasodilatation art splanchnique Hypovolémie relative Activation du SRAA, SN sympathique et syst arginine vasopressine→ diminution du DSR, reabsorption de Na et rétention hydrique HTP et IHC jouent un rôle majeur Facteur déclenchant Hepatorenal syndrome, P Ginès, Lancet 2003

Traitement curatif Initié après ponction d’ascite et les hémocultures. Sans en attendre les résultats bactériologiques. Actif sur flore digestive, non nephrotox Les C3G sont les atb de choix depuis 1985. Refaire une ponction d’ascite après 48h de ttmt: Baisse du taux de PNN de 25%

Cefotaxime Médicament le mieux étudié 1985: le céfotaxime est plus efficace que ampicilline + tobramycine et aucun patient n’a présenté d’ IR. J.felissart, cefotaxime is more effective than is ampicilin-tobramycin in cirrhotics with severe infections Hepatology 1985 1991:Un traitement de 5 jours est aussi efficace qu’un traitement de 10 jours (taux de guérison: 90%) Runyon BA Short course versus long course antibiotic treatment of spontaneous bacterial beritonis. Gastroenterology 1991. Même taux de guérison en utilisant 2g/12h que 2g/6h Rimola A. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonis in cirrhosis: results of a prospective randomized multicenter study. Hepatology 1995.

Autres antibiotiques Pas de différence à priori pour les autres céphalosporine: Cefonicid, ceftriaxone, ceftizoxime, ceftazidime Association à aminoglycoside ou beta lactamase non recommandé en première intention Amoxicilline plus ac clavulanique: aussi efficace pas d’effet secondaires moins cher. Riccart E. Amoxicilin clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. J Hepatol 2000.

Place de l’antibiothérapie orale Utilisation possible de l’ofloxacine PO 400 mg/12h pour les patients qui ont une infection du liquide d’ascite non compliquée: (pas de choc, iléus, hemorragie digestive, encephalopathie hépatique ou taux de créatinémie > 3mg/dl et n’ayant pas reçu d’antibio prophylaxie.) Navasa M. Randomized, comparative study of oral ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonis gastroenterology 1996

Mais… Études plus récentes: 32 cirrhotiques avec infection liq ascite (17% d’une population de cirrhotiques admis, 228 ponctions), 29% nosocomial, 71% communautaires. Cefotaxime utilisé dans 29 cas: Le traitement a été suffisant dans seulement 59% des cas. Cultures ont retrouvé: BLSE, enterobacter, enterococcus ou SA Efficacy of current guidelines for the treatment of spontaneous bacterial peritonis in the clinical practice, S Angeloni, World journal gastroenterol, 2008 bacterial infections in cirrhosis : Epidemilogical Changes with invasive Procedures and Norfloxacin prophylaxis. J Fernandez, Hepatology 2002 changing epidemiology and predictors of mortality in patients with spontaneou bacterial peritlonis at a liver transplantation unit. N. Singh, clinical microbiology and infection 2003 13% 16% 53,6% 77,3% Groupe 1 : pas de prophylaxie Groupe 2: prophylaxie Epidemiology of severe hospital Acquired infections in Patients with liver cirrhosis: effect of long term administration Of Norfloxacin, B Campillo, clinical infectious disease, 1998

Place de l’Albumine

Traitement prophylactique Hemorragie digestive haute: 20% sont infectés et 50 % vont developper une SBP Norfloxacine 400mg x 2 pdt 7jours Patients ayant eu 1 épisode de SBP Bilirubinémie élevée (>2,5mg/dl) Prot >10: PAS de prophylaxie Prot<10: ??? Norfloxacine 400 mg/j

Conclusion Affection grave Svt tournant dans la maladie cirrhotique Envisager une transplantation après résolution de l’épisode. Antibiothérapie par C3G, mais apparition de résistances…

Merci de votre attention