Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

DEFINITIONS culture KT positive Selon la technique de culture -technique semiquantitative du «roll plate », Maki (recommandations IDSA) : 15 CFU -technique quantitative de sonication, Brun Buisson : 1000 CFU/ml Culture systématique du cathéter non recommandée Maki, N Engl J Med, 1977 Brun Buisson, Arch Med Int, 1987 Mermel, Clin Infect Dis, 2009

DEFINITIONS Relation culture de cathéter positive et infection liée au cathéter Rjinders, Clin Infect Dis, 2002

EPIDEMIOLOGIE 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8% Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 % Augmentation de la durée de séjour en réanimation Principaux microorganismes impliqués : Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., Entérocoques, P. aeruginosa, Timsit, JAMA, 2009 Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010 Mermel, Clin Infect Dis, 2004

DEFINITION ILC En l’absence de bactériémie le diagnostic d’ILC repose sur : culture de C.V.C. > 1000 ufc/ml et Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l'ablation. ou La purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnelite. Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

DEFINITION ILC L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par : L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du C.V.C. et d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>5 ou d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

DEFINITION ILC Selon IDSA Un des éléments suivants doit être présent : Bactériémie ou fongémie Patient porteur d’un cathéter intravasculaire Signes cliniques d’infection Pas de cause apparente en dehors du cathéter Un des éléments suivants doit être présent : Culture de cathéter positive au même microorganisme que l’hémoculture périphérique rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>3 délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Que faire devant une culture de cathéter positive?

Culture de cathéter positive QUEL CONTEXTE ? Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s) Pas de signes d’infection, plus d’usage Culture de cathéter positive

Culture de cathéter positive QUEL CONTEXTE ? Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s) Pas de signes d’infection, plus d’usage Culture de cathéter positive

Culture de cathéter positive QUEL CONTEXTE ? Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s) Pas de signes d’infection, plus d’usage Culture de cathéter positive

QUEL CONTEXTE ? Culture de cathéter positive Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s) Pas de signes d’infection, plus d’usage Culture de cathéter positive Comorbidités du patient

Sepsis, hémoculture(s) positive(s) Culture du cathéter et hémocultures positives au même microorganisme sans autre cause de sepsis Infection liée au cathéter prouvée

Infection liée au cathéter prouvée Adaptation de l’antibiothérapie et durée de traitement adaptée au microorganisme Bilan d’extension : ETO, doppler, TDM…

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

Plus d’usage, pas de signes d’infection

4 études publiées limitées à 1 microorganisme Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives et culture de cathéter positive 4 études publiées limitées à 1 microorganisme Ruhe, Clin microbiol Infect,2006 Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008 Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009 Zafar, J Hosp Infect, 2009 A partir des cultures de cathéters du laboratoire d’un hôpital Exclusion des patients avec hémocultures positives au moment du retrait Surveillance des complications

Ruhe Ekkelenkamp Zafar Perez-Parra Type étude rétrospectif 1999-2004 rétrospectif 2001-2006 rétrospectif 2001-2005 rétrospectif 2003-2007 Microorganisme S. aureus Candida sp Technique culture roll plate ? Durée suivi 3 mois 6 mois 1 an Type KT CVC courte et longue durée CVC courte et longue durée, KTA CVC courte durée Durée cathéterisme 17,4-24,2j 8 [1-327] 9j Definition complications S.aureus identique isolé candidose invasive, candidémie, décès Exclusion si hemoc positive 1j avant et 2 j après retrait 2j avant et 1 j après retrait 3j avant et 1 j après retrait 7j avant et après retrait Nbre KT 77 99 74 58 Nbre patients traités 59 50 44 20 Durée ttmt 12j 11j au moins 2j 10j Patients traités et complication 2/59 (3%) 2/50(4%) 1/44(2%) 8/20(40%) Patients non traités et complication 7/18 (39%) 12/49(24%) 3/30(10%) 17/38(44%) dont 1 candidémie

ns Ruhe Ekkelenkamp Zafar Perez-Parra Type étude rétrospectif 1999-2004 rétrospectif 2001-2006 rétrospectif 2001-2005 rétrospectif 2003-2007 Microorganisme S. aureus Candida sp Technique culture roll plate ? Durée suivi 3 mois 6 mois 1 an Type KT CVC courte et longue durée CVC courte et longue durée, KTA CVC courte durée Durée cathéterisme 17,4-24,2j 8 [1-327] 9j Definition complications S.aureus identique isolé candidose invasive, candidémie, décès Exclusion si hemoc positive 1j avant et 2 j après retrait 2j avant et 1 j après retrait 3j avant et 1 j après retrait 7j avant et après retrait Nbre KT 77 99 74 58 Nbre patients traités 59 50 44 20 Durée ttmt 12j 11j au moins 2j 10j Patients traités et complication 2/59 (3%) 2/50(4%) 1/44(2%) 8/20(40%) Patients non traités et complication 7/18 (39%) 12/49(24%) 3/30(10%) 17/38(44%) dont 1 candidémie ns

Une autre étude concernant l’ensemble des microorganisme : Park, Clin Med Infect, 2009 A partir de 13292 cultures de cathéters

CVC courte et longue durée Durée cathéterisme 4-10 j Park Type étude rétrospectif 1998-2007 Microorganisme Tous Technique culture roll plate Durée suivi 28j Type KT CVC courte et longue durée Durée cathéterisme 4-10 j Definition complications Hc positive au même microorganisme Exclusion si hemoc positive 2j avant et après retrait Nbre KT 312 cathéters, dont 125 avec germes* conduisant à une bactériémie Nbre patients traités 68/125 Patients traités et complication 1/68 (1,5%) Patients non traités et complication 7/57 (12,3%) * S. aureus, P. aeruginosa, Enterococcus, Candida sp. Park, Clin Med Infect, 2009

Park, Clin Med Infect, 2009

Parmi les 3 candidémies secondaires, 3 décès / choc septique à candida Pas de différence significative ATB/pas d’ATB de façon générale Indications de traitement lorsque culture de KT positive à candida retenue au vu des décès. Park, Clin Med Infect, 2009

Park, Clin Med Infect, 2009

Etude réalisée en réanimation médicale à Clermont Ferrand Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives et culture de cathéter positive Etude réalisée en réanimation médicale à Clermont Ferrand Rétrospective, 2000-2007 Technique de culture : Brun Buisson Durée de suivi : 30 jours CVC, cathéters artériels, et cathéters de dialyse Evaluation des bactériémies secondaires Exclusion si hémoculture positive dans les 48 heures avant ou après le retrait du cathéter Mrozek, Crit care Med, 2011

4509 3929 Catheter duration < 24 hours N=580 3901 Time between catheter removal and death < 48 hours N=731 3007 Catheter not removed at ICU discharge N=28 Catheter removed without catheter culture performed N=163 179 Polymicrobial catheter culture (N=12) Catheter tip culture yielding Sphingomonas (n=5), Bacillus (n=2), Penicillium (n=1) N=20 159 catheter tip culture positive to selected pathogenic microorganisms identified on blood cultures during catheter indwelling time or within 48 hours after catheter removal N=21 138 Non positive catheter tip culture N=2828 3170

Microorganismes isolés (n=149) Gram positive cocci 81 Staphylococcus aureus 6 Coagulase negative Staphylococcus 62 Enterococcus faecalis 13 Gram negative bacilli 66 Pseudomonas aeruginosa 25 Proteus mirabilis 12 Enterobacter spp. 7 Morganella morganii 5 Klebsiella pneumoniae 5 Escherichia coli 5 Acinetobacter spp 3 Providencia rettgeri 2 Serratia marcescens 2 Fungi 2 Candida albicans 2

Pas de différence significative : 0/23 vs 2/121 (p=1) Résultats Antibiothérapie active sur le microorganisme au retrait du cathéter dans 23 cas sur 144 (5 antibiogrammes n’étaient pas disponibles) 2 bactériémies secondaires (E. coli et S. epidermidis) dans le groupe sans antibiothérapie. Pas de différence significative : 0/23 vs 2/121 (p=1) NB … Pas de bactériémie secondaire à S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa ou Candida mais faible nombre.

Etudes rétrospectives Pas de signes cliniques locaux spécifiques D’après ces études Intérêt d’un traitement antibiotique au vu d’une culture de cathéter positive sans signe d’infection discutable… Etudes rétrospectives Pas de signes cliniques locaux spécifiques Ablation du cathéter suffisante? Surveillance clinique et bactériologique rapprochée? Safdar, Crit Care Med, 2002

Conclusion Infection liée au cathéter prouvée En l’absence de contexte septique… Antibiothérapie et sa durée adaptées au type de microorganisme : IDSA Surveillance mais études rétrospectives et de faible effectif culture positive de cathéter sans hémoculture positive dans un contexte septique : Recommandations en faveur d’une antibiothérapie si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P. aeruginosa, Candida sp, Enterococcus.

Merci de votre attention