COMPLICATIONS DES HEMORRAGIES SOUS-ARACHNOIDIENNES C.Rodriguez Assistante sp., CHR Béziers DESC 1ére année, Juin 04

6 à 8 % des AVC. Hémorragies intra-crâniennes IIaires à la rupture d’un sac anévrysmal. 85 % sont localisées sur la circulation cérébrale antérieure/ 15 % en postérieur. 20 % hémorragie sentinelle, saignement d’alerte. Terrain familial, maladies systémiques (PKR, Σ de Marfan, Σ d’Elhers-Danlos, pseudo-xanthome élastique, dysplasie fibro-musculaire, coarctation Ao) Forte morbi-mortalité: 32 % à 67 %; 1/3 des survivants sont dépendants de l’entourage. 1 ère cause de mortalité précoce et de la perte d’autonomie sont la conséquence du saignement et du resaignement. Nécessité d’une angiographie urgente; Trt précoce pour limiter le risque de ressaignement (par clips ou coïls) 17 à 38 % n’auront pas de trt radical Pic + sévère avec un resaignement + fréquent Qui sont –ils : personnes agées, score clinique sévère, resaignement, vasospasme diffus ou ischémie cérébrale après HSA initiale, angiographie -, certains types d’anévrysmes ( dissections, localisation et taille de l’anévrysme, mauvais état général, facteurs techniques.

Incidence and early prognosis of aneurysmal subarachnoid Hemorrhage in Kumamoto prefecture, Japan Hamada, Neurosurgery, 2004 2115 patients Pic à 3 mois selon le trt Chir. Ou conserv. Incidence ajustée à l’âge : 15,9 % H 26,6 % F 100000 pers.an H F 1634 p traités chirurgicalement: 70 % ont un devenir favorable Contre 5,7 % de ceux ayant un trt médical

Complications à court terme Hypertension intracrânienne, Hydrocéphalie précoce Trouble de la conscience; Faux troubles de la conscience: trouble de conscience post-convulsion excès de sédation, hydrocéphalie symptomatique ou hématome compressif  Crises convulsives, état de mal épileptique HTA, troubles du rythme Défaillance cardio-circulatoire, OAP et hypoTA Complications thrombo-emboliques, PnP d’inhalation Hypovolémie Troubles métaboliques : L'hyponatrémie par syndrome de perte de sel (cerebral salt wasting), rarement SIADH. Hyperglycémie Troubles de la coagulation (Σ inflammatoire), thrombopénie Hyperthermie

Complications à moyen terme Le resaignement (1 à 2 % après inubation !) Le vasospasme hydrocéphalie précoce Hydrocéphalie à distance du saignement. Dans les 30 jours suivant une hémorragie méningée 20 % des patients vont nécessiter un drainage définitif du LCR ( drainage ventriculo-péritonéale) Complications chir par clip: ischémie sous les écarteurs ; risque de rupture peropératoire ; infection postopératoire (abcès, empyème, méningite) Complications de la radio interv.: risque de reperméabilisation à moyen et long terme. L'absence d'occlusion complète de l'anévrysme, facteur de risque majeur d’un resaignement (15 %). complications d’autant plus fréq. que le grade neurologique est haut

Le vasospasme Atteint 13,5% HSA, Apparition d’un nouveau déficit neurologique, confusion, désorientation, déficit moteur survenant de J4 à J14 La biologie élimine une cause métabolique: hyponatrémie sévère, hypoxie, toxicité médic., infection, crise convulsive. Le TDM élimine une récidive hémorragique, œdème, hydrocéphalie DTC évocateurs Infarctus cérébraux Iires au vasospasme identifiés par la persistance d’un déficit neuro > J 14 et concordance clinico-radiologique. Triple H thérapie depuis début 80 ; Awad IA, Stoke 1987; Kassell NF, J. Neurosurg. 84; Origitano TC, Neurosurg. 90 Nimodipine, introduite en 85, diminue de 30 à 20 % l’incidence clinique du vasospasme sévère contrairement à l’ incidence angiographique Début 90 : Techniques endovasculaires, angioplastie et injection ia de papavérine Cependant le vasospasme représente 33 % des décès et handicap ICSTAS, J. Neurosurg.90 Peu de moyens préventifs, seulement trt symptomatique Physiopathologie: présence de sang autour des vaisseaux sous arachnoidiens , Hémolyse initiateur du vasospasme Directement corrélé au score de Fisher

Le vasospasme Trt: injection de thrombolytiques dans les citernes, drainage des citernes/cathéters, +- « head shaking » Effectiveness of the head-shaking method combined with cisternal irrigation with urokinase in preventing cerebral vasospasm after sah, Kawamoto S., J. Neurosurg 2004 Concept d’épuration sanguine vu par Klimo Drainage lombaire de LCR: 1; renouvellement de LCR des espaces sous arachnoidiens à partir des V 2;épuration des espaces intra thécaux= les + grands reservoirs de sang sous arachnoidien DVE favorise la stagnation de LCR en sous-arachnoidien.

Marked reduction of cerebral vasopasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage. Paul Klimo J. Neurosurg. 2004 sur 9 ans: 167 p, Fisher modifié 3,4 et 3+4 Protocole de PEC HSA: .Trt curatif< 36h (clip/coïl) .H thérapie/VVC, Sganz; Nimodipine . DTC répétés. . PIC Surv.iono, GDS, [anti-convulsiv.]

Complications à distance Handicap fonctionnel -Décés -Resaignement après trt curatif:2,4% après coïls et 1% après clips à 1 an. ISAT Collaborative Group; Lancet 2002 - Morbi-mortalité du dépistage des anévrismes ayant reçu un trt curatif (probabilités transitionnelles: Risque de récurrence, risque d’un anévrisme de novo, et le risque de rupture) Wermer MJH, neurology 2004 : pas d’augmentation du nb QALY à court et moyen terme: Réduction du risque d’ HSA/clip ou coïl des nouveaux anévr.mais augmentation du nb de patients handicapés morbidité du Dic (artério)et du trt

Incidence and early prognosis of aneurysmal subarachnoid Hemorrhage in Kumamoto prefecture, Japan Hamada, Neurosurgery, 2004 2115 patients Même Pic du trt par clip ou coïl

Untreated SAH: Who, why, and when ? Fang QU, J.Neurosurg./vol.100/FEB, 2004 10242 p, 657 HSA, 477 trt radical: 371 ont clip 106 ont coïl, 166 restants(25,8%) : trt médical

32 anévrysm. 6 MAV