Critères d’admission des patients d’onco-hématologie en réanimation DESC réanimation médicale 8 juin 2007 SUSSET Vincent Saint Etienne

Problèmatique 1 . Probabilité de survie en sortie de réanimation? 2 . Probabilité de survie à la sortie de l’hôpital? 3 . Probabilité de survie à long terme? Considérations médicales mais aussi éthiques Difficulté: dans la littérature; « cancer patients » population très hétérogène 4 . Qualité de vie supposée après la réanimation? 5 . “Coûts” de prise en charge (financiers, impact psycho-affectif sur le malade, la famille, l’équipe, …)?

Grands cadres d’admission des patients d’onco- hématologie en réanimation

Grands cadres d’admission Réanimation post-opératoire (chirurgie programmée et urgente) Complications aigües des cancers et des traitements carcinolytiques non chirurgicaux En pratique infections bactériennes et fongiques: poids important sur motifs d’admission, sévérité , génèse et pérennisation des défaillances viscérales insuffisance respiratoire aigüe états de choc infections graves insuffisance rénale perturbations métaboliques (sd de lyse tumorale et hypercalcémie menaçante) Surveillance en soins intensifs des traitements carcinolytiques à haut risque (chimiothérapie +/- chirurgie dont la toxicité est encore mal évaluée = essais de phase 1) G Nitenberg et al Indications et limites de la réanimation lourde en onco-hématologie

Mortalité « Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie » de 1980 à 1999

Mortalité hospitalière Tumeurs solides → de 39 à 87% selon les séries Hémopathies malignes → de 60 à 90% selon les séries Greffés de moelle → de 82 à 100% selon les séries Patients d’onco-hématologie et ventilation mécanique → de 82 à 93% selon les séries

Évolution du pronostic au cours des années?

Évolution du pronostic 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 N Admissions 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mortalité 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Saint-Louis 1990-2002 E Azoulay

Évolution du pronostic

Avancées thérapeutiques En Onco-Hématologie G-CSF, neutropénie et greffe de moelle Induction prolongée des leucémies aiguës Gleevec dans les LMC-Ph+ Rituximab dans les lymphomes non hodgkiniens CD2-A dans les tricholeucémies En Réanimation Progrès de la réanimation en général Ventilation non invasive Diagnostic non invasif des Insuffisances Respiratoires aiguës Progrès dans la prise en charge des infections (opportunistes) Recherche d’Ag de galactomannane (ELISA) Signe du halo 92% des patients avec aspergillose invasive (phase précoce) Progrès dans la prise en charge des infections notamment opportunistes

Avancées thérapeutiques Le G-CSF raccourcit les durées de neutropénie, y compris en réanimation M Darmon et al; intensive care mdecine 2002

Avancées thérapeutiques MODALITES DE PRISE EN CHARGE PAR VNI 52 immunodéprimés + IRA (30 neutropénies + cancer) 26 VNI précoce vs. 26 ttt conventionnel 26 12 20 13 21 10 18 13 21 *p<0,05 * * * * Intubation Complic. DC-réa DC-hôp. Hilbert G et al. N Engl J Med 2001

Avancées thérapeutiques Authors Year Journal Number of patients Hospital Mortality Kress 1999 AJRCCM 153 MV / 67%/ Hilbert 2000 CCM 64 NIMV 68% 2001 NEJM 14 MV 8 NIMV 93 % 53 % Azoulay ICM 46 MV 9 NIMV 78 % 22 % 189 MV 48 NIMV 70.8 % 48.7 % Larché 2003 68 MV 12 NIMV 79.4 % 75 % Khassawneh 2002 Chest 78 MV 75% Darmon 49 MV 42 NIMV 71.4 % 45 % Kroschinsky 54 MV 74 % Benoit 87 MV 67.8 % Massion 48 MV 2004 Medicine 114 MV 79 NIMV 48 % VM 75.1% VNI 51.4%

Impact de la néoplasie

Caractèristiques de la néoplasie sous-jacente Cancer en réanimation La maladie sous-jacente n’a pas de rôle pronostique (tumeur solide, leucémie, lymphome, greffe CSH) Staudinger T et al. Crit Care Med 2000 Tumeurs solides Aucun rôle pronostique sur la mortalité à 30 j. joué par: - le statut de la néoplasie (métastases, évolutivité) - l’existence de neutropénie ou greffe de CSH Azoulay E et al. Intensive Care Med 2000 → Pas d’impact de la néoplasie sur le pronostic de la pathologie aigue

Impact de la neutropénie 1500 malades cancéreux en réanimation La neutropénie ne ressort pas en analyse multivariée comme facteur de mortalité hospitalière Groeger JS, et al. J Clin Oncol 1998 348 malades cancéreux en réanimation La neutropénie ne ressort pas en analyse multivariée Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 La sortie d’aplasie n’influence pas la mortalité à 30 jours Azoulay E et al. Intensive Care Med 2002 → Pas d’impact de la neutropénie sur le pronostic de la pathologie aigue

Impact des allogreffes de moelle Cancer en réanimation Pronostic péjoratif lié à l'allogreffe de moelle Groeger JS, Lemeshow S, Price K. J Clin Oncol 1998 Greffés de moelle Mortalité avec VM: 87% sans VM: 4% Paz HL, Garland A, Weinar M et al. Crit Care med 1998 Aucun survivant si: - défaillance respiratoire ET - vasopresseurs pendant > 4 h. et/ou - défaillance "hépato-rénale" Rubenfeld GD, Crawford SW. Ann Intern Med 1996 Décès = 100% si Pneumopathie interstitielle idiopathique, bronchiolite oblitérante, défaillance multiviscérale, récidive tumorale, pneumopathie aspergillaire ou virale (+/- VM après le premier mois post-greffe) → Impact péjoratif de l’allogreffe de moelle sur le pronostic de la pathologie aigue Huaringa AJ et al. Crit Care Med 2000

Intérêt des scores de gravité

Intérêt des scores calculés à l’entrée en réanimation 1 Sensibilité 0 1 - spécificité 1 Scores de gravité: Courbes ROC Pronostic des sujets neutropéniques correctement évalués par IGS2 ou OSF (organ system failure= nombre de défaillance viscérale) NEUTROPENIQUES EN REANIMATION Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998

Nombre de défaillances viscérales Intérêt des scores calculés à l’entrée en réanimation OSF Nombre de défaillances viscérales Mortalité (%) 100 80 60 40 20 Neutropéniques en réanimation 1 2 3 4 5 Blot F, Guiguet M, Nitenberg G et al. Eur J Cancer 1997

EVOLUTION DES SCORES ENTRE J1 et J3 IGS IGS II OSF NEUTROPENIQUES EN REANIMATION Décédés Vivants Valeur prédictive améliorée par OSF à 72h Guiguet M, et al. Crit Care Med 1998

Synthèse Modification progressive du pronostic: Nouvelles modalités de traitements antitumoraux Nouvelles stratégies en réanimation Pronostic en réanimation: nombre de défaillances viscérales (OSF) / IGS2 Scores en réanimation: valeur faible Pronostic à long terme: néoplasie sous-jacente (pas d’intérêt dans le pronostic en réanimation) Rôle pronostique de la neutropénie: faible Greffe CSH: certains critères constamment fatals Notamment si associé à une défaillance respiratoire Réévaluation +++ à J 3-4 OSF

Le point de vue des hématologues 3 situations Très mauvais pronostic : pas d’indication à une réanimation Bon pronostic : indication indiscutable à une réanimation Toutes les autres situations : malheureusement les plus fréquentes le maître mot : discussion entre les équipes et place à la réanimation d’attente d’après Bologna

Indications indiscutables de réanimation Le point de vue des hématologues Indications indiscutables de réanimation Patients en première ligne thérapeutique Patients en rechute chimiosensible surtout si projet d’auto ou allogreffe Patients en cours d’auto ou allogreffe d’après Bologna

Contre-indications indiscutables de réanimation Le point de vue des hématologues Contre-indications indiscutables de réanimation Patients ayant reçu toutes les thérapeutiques envisageables Patients en rechute chimiorésistante surtout si pas de projet d’auto ou allogreffe Patients en rechute précoce post autogreffe ou allogreffe (sauf myélome car nombreuses lignes thérapeutiques possibles au décours) d’après Bologna

Le point de vue des hématologues Réanimation d’attente: Eléments de discussion Le maître mot: Projet thérapeutique en cours ou en sortie de réanimation Traitement choisi par l’hématologue (autogreffe CSP, allogreffe) Projets thérapeutiques au retour de réanimation Pronostic à moyen terme de l’hémopathie d’après Bologna

Surmortalité des malades admis tardivement en réanimation 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Survie Cumulée PAS ASSEZ GRAVES mortalité 8,5% ADMIS mortalité 45,7% ADMIS SECONDAIREMENT mortalité 61,5% TROP GRAVES Mortalité 75% 5 10 15 20 25 30 Jours Thiéry G et al. Soumis 2004

Finalement …

Conclusion Attitude actuelle Critères d'admission assez larges Rubenfeld décision rapide (< 24h) d’arrêt des soins (1996) → économie de 7300 j d’hospitalisation et 4800 j de ventilation pour les 812 patients de son étude finalement décédés Attitude actuelle Critères d'admission assez larges Réanimation intensive dans les premières heures Réévaluation clinique et du score OSF à J3-J4 Limitation de la réanimation en l'absence d'amélioration après discussion avec l’ensemble des individus concernés

Conclusion Réanimation D'attente proposition de transfert en Réanimation Réanimation D'attente Situation intermédiaire Échec d'une première ligne Maladie aiguë très grave Patient en bon état général Non transfert en Réanimation Maintien en salle Traitement de la maladie aiguë Soins de confort Patient grabataire (C ou D) Absence de "projet" thérapeutique Patient moribond (trop tard) Patient refusant la réanimation Admission en Réanimation Sans limitation Comme si pas de maladie OH Chimiothérapie en Réanimation Patient à la phase inaugurale Induction de LA Compression tumorale aiguë Syndrome de lyse tumorale Réanimation sans limite 3 ou 4 jours Information et consentement du patient/famille Implication des OH * thérapeutiques * Aval Poursuivre LAT Ré-évaluation après 3 ou 4 jours

Merci de votre attention!!!

Problèmatique Pronostic à court terme de l’épisode aigü → réanimateur Pronostic à moyen et long terme de la néoplasie → oncologue Difficulté d’établir le pronostic individuel → Collaboration étroite entre oncologue et réanimateur D Perrotin et al; Réanimation et onco-hématologie Guiguet M, Blot F et al;crit care med 1998

Problèmatique Difficulté: dans la littérature; « cancer patients » population très hétérogène Manque de données publiées sur des séries homogènes de patients (anciennes séries surtout) Ex: 1) Greffés de moelle intubés survie hospitalière < 5% 2) Mortalité > 60% Motif d’admission médical: mortalité > 70% chirurgical: mortalité < 40-50% Mortalité supérieure à celle des autres patients de réanimation G nitenberg et al Indications et limites de la réanimation lourde en onco-hématologie

Des questions en suspend Quelle autonomie pour le malade sorti de réanimation? Faut-il comme le proposent certains discuter des risques et des contraintes de la rénimation avec les patients et les familles avant toute transplantation médullaire? Coût psychologique social et financier pour la famille d’un patient sorti vivant de réanimation? Impact sur les soignants? Intérêt de développer des structures spécialisées? Coût de la prise en charge de ces patients…?

Mortalité hospitalière Tumeurs solides n mortalité (R/H) Turnbull (Cancer 76) K 1035 22 / 39% Snow (JAMA 79) K + IRA 180 74 / 87% Hauser (Arch. 82) K vs non-K 40 55% / - Headley (Cancer 92) K du sein 52 - / 42% Azoulay (ICM 00) K (J.30) 120 58,7% / - Kress (AJRCCM 99) K bronchique 44 48% / - → de 39 à 87% selon les séries

Mortalité → de 60 à 90% selon les séries Hémopathies malignes Schuster (AmJMed 83) Hémopathie 77 60 / 80% Estopa (CCM 84) Hémop. + IRA 30 80 / 93% Johnson (CCM 86) Hémop. + apl. 26 - / 69% Lloyd (ICM 86 / BMJ 88) Hémopathie 60 63 / 78% Brunet (ICM 90) Hémopathie 260 43 / 57% Kress (AJRCCM 99) Hémopathie 127 48,5% / - n mortalité (R/H) → de 60 à 90% selon les séries

Mortalité → de 82 à 100% selon les séries Greffés de moelle Torrecilla (ICM 88) 25 76% / - Crawford (ARRD 88) BMT ± VM 1089 (232) 26 (73)% / - Denardo (CCM 89) BMT + IRA 50 - / 82% Rubenfeld (Annals 96) BMT + VM 865 82 / 100% Paz (CCM 98) 380 - / 86% Shorr (Chest 99) AutoBMT 20 70 / - Kress (AJRCCM 99) BMT 44 39% / - n mortalité (R/H) → de 82 à 100% selon les séries

Mortalité → de 82 à 93% selon les séries Patients d’onco-hématologie et ventilation mécanique n mortalité (R/H) Snow (JAMA 79) K + IRA 180 74 / 87% Estopa (CCM 84) Hémop. + IRA 30 80 / 93% Crawford (ARRD 88) BMT + VM 232 73% / - Denardo (CCM 89) BMT + IRA 50 - / 82% Ognibene (NEJM 86) Aplasie + SDRA 11 91% / - Shorr (Chest 99) AutoBMT + VM 17 82% / - Azoulay (CCM 01) K + VM (J.30) 237 72,5% / - Kress (AJRCCM 99) TSO et HM 153 67% / - → de 82 à 93% selon les séries

Avancées thérapeutiques Diagnostic des aspergilloses invasives Recherche d’Ag de galactomannane (ELISA) Signe du halo 92% des patients avec aspergillose invasive (phase précoce) Caillot D et al. JCO 2001