Emmanuel Vivier Interne anesthésie et réanimation Lyon Fistule du grêle Emmanuel Vivier Interne anesthésie et réanimation Lyon

Cas clinique Femme 34 ans secrétaire 1 fille Antécédents: Obésité 150 kg Syndrome d’apnée du sommeil appareillé HTA

Une obésité morbide 150 kg pour 1,73 m  IMC = 49 Caractère familial (maternel) Prise de poids tardive et brutale Grossesse syndrome dépressif Echec du régime alimentaire

Une solution chirurgicale? Réalisation d’une chirurgie de By-Pass gastrique avec: gastroplastie anastomose gastro-jéjunale Montée d’une anse en Y Sous coelioscopie

By Pass Gastrique Gastroplastie verticale poche gastrique ( ~ 30 ml) gastro-jéjunostomie en Y satiété précoce ( ingestas) malabsorption par exclusion estomac distal, duodénum et jéjunum proximal

J2 post-opératoire… Fièvre et violente douleur abdominale « en coup de poignard  » Reprise chirurgicale Désunion anastomose jéjuno-jéjunale Péritonite biliaire Réfection « nouvelle anastomose »

Désunion anastomose jéjuno-jéjunale Péritonite biliaire Réfection « nouvelle anastomose »

J4 post-opératoire… Sepsis et détresse respiratoire « Pneumopathie nosocomiale » Mutation en Réanimation IOT/VA Traitement Antibiotique: Claventin® puis Tienam-Ciflox® Prélèvement distal protégé: Acinetobacter

J9 post-opératoire.. Persistance d’un état septique Echographie abdominale: collection intra-péritonéale Agglutinations d’anses grêles Reprise chirurgicale: Désunion totale anastomose jéjuno-jéjunale Explorations et prélévements péritonéaux Double jéjunostomie  Sondes de Folley 

Drainage Alimentation

Extériorisation de la fistule

Evolution immédiate Guérison de la Pneumopathie après 10 jours d’antibiothérapie Levée de sédation et sevrage ventilatoire pas de détresse hémodynamique ou rénale Reprise du transit Sortie de réanimation

Evolution secondaire Diarrhées abondantes Ulcère de l’anastomose gastro-jéjunale Echec nutrition entérale Mise en place cathéter de Broviac pour alimentation parentérale

Evolution à long terme… Fermeture spontanée de la fistule Guérison de l’ulcère sous traitement Reprise d’une alimentation et d’un transit « quasi-normaux » 1 an après la chirurgie: poids = 125 kgs Séquelles esthétiques invalidantes

Etiologie des fistules du grêles Post-chirurgicales+++ Maladie de Crohn Pancréatite Radiothérapie

Propriétés de la fistule Interne ou externe (entéro-cutanée) Un ou plusieurs orifices Latérale ou terminale (section complète du tube digestif) Simple ou complexe (poches intermédiaires interposées)

Côlon jéjunum iléon 3000-6000ml Créatorrhée Steatorrhée 2000-4000 ml (cycle entero-hépatique) 1500-2000 ml Isotonique HCO3 ,Na iléon

Risque? Septique Hémorragique sténotique Non Diagnostic topographique Épreuves colorées Fistulographie ou transit du grêle aux hydrosolubles Entérostomie de sauvetage Traitement hydro-électrolytique et nutritionnel Guérison médicale ou Rétablissement de continuité à froid

Traitement Irrigation Neutralise liquide digestif Évite dessèchement Favorise cicatrisation (granulation) Volume fistule x3 24h/24h Inhibiteurs des sécrétions digestives gastrique: anti H2 et IPP Ensemle du tube digestif: somatostatine Apports hydro-électrolytique Compensation stricte - volume - composition Après bilan de la fistule (différence fistule-irrigation) Nutrition entérale ou parentérale Entérale dès que possible++ Favorise la cicatrisation Diminue vitesse de transit digestif Augmentation de la viscosité du mélange sonde naso-gastrique gastrostomie jéjunostomie

Somatostatine ou analogue (Octreotide) les sécrétions digestives la motilité intestinale le débit splanchnique inhibe Diminuerait le débit fistuleux et le délais de fermeture Mais…pas d’action sur le délais de fermeture 200 à 400 μg/jour en IVSE ou en 2 fois

Bibliographie Chirurgie de l’obesité morbide de l’adulte rapport de l’ANAES mai 2001 Fistules digestives externes postopératoires JM Ollivier et JP Masini,1995 Treatment of 27 postoperative enterouctaneous fistulas with the long half-life somatostatin analogue, Ann Surgery 1989

Chirurgie curative de l’obésité IMC > 40 ou IMC > 35 et co-morbidité Echec Traitement non chirurgical Obésité > 5 ans Anneau gastrique By pass Gastroplastie verticale

Complications de la chirurgie de dérivation intestinale Médicales: Carences nutritionnelles Ca++, Fer, vit B, Folate « Dumping syndrome » RGO Chirurgicales: Fistules ++ ( surmortalité) Ulcères et sténose de l’anastomose