Bronchodilatateurs inhalés au cours de la VM BAUD Charlotte BERTRAND Pierre-Marie DESAR CHU Clermont Ferrand Réanimation Médicale - Pr. SOUWEINE

Limites de la présentation Aérosols chez les patient de réanimation en Ventilation Mécanique PubMed : "Administration, Inhalation"[Mesh] AND "Ventilators, Mechanical"[Mesh] "Aerosol"[AllTerms] AND "Mechanical Ventilation"[AllTerms] "Nebulizer"[AllTerms] AND "Mechanical Ventilation"[AllTerms] ScienceDirect : Aerosol, Mechanical Ventilation Nebulizer, Mechanical Ventilation

Définition Gouttelettes liquides ou solides en suspension dans un gaz (diamètre suffisamment petit) Particularités physiques : Solvant, Principe, Excipient Polydispersé Effets : Augmenter efficacité / rapidité d’action Limiter effets systémiques

Facteurs influençant la nébulisation La taille des particules, le DAMM Caractéristiques du circuit / ventilateur: Chaleur et Humidité Gaz alimentant le ventilateur Le ventilateur: réglages optimaux Le circuit L’interface circuit-patient

Facteurs influençant la nébulisation Dépôt tractus respiratoire inférieur : 0 – 42 % avec Nébuliseur 0.3 – 97.5 % avec A.Doseur Variations très importantes Car de nombreux autres facteurs interviennent

Taille des particules Granulométrie: D.Aérodynamique P. >5 µm: Dépôt / impaction circuit du V°, coudes, sonde d’IOT 1< x<5 µm: Dépôt / sédimentation Dépôt Alvéolaire pour 1-3 µm <1 µm: Diffusion / mvts Browniens Dépôt après collision Exhalées sans s’être déposées

DAMM Diamètre Aérodynamique Massique Médian: Divise la masse de l’aérosol en 2 moitiés égales Gd nb particules x < DAMM Petit nb particules x > DAMM En VM, DAMM optimale: 1-3 µm Conditionne le site de dépôt de l’aérosol

Chaleur et humidité Réchauffement et Humidification du gaz inhalé: réduit dépôt de 40 %! >>>Ne pas utiliser d’humidificateur chauffant ni pendant la nébulisation ni dans les minutes précédentes

Gaz alimentant le respirateur Mélange Hélium-O2: augmente la masse inhalable d’un aérosol En facilitant le dépôt périphérique du médicament > mélange Air-O2

Réglages optimaux du respirateur Synchroniser l’aérosol avec le débit inspiratoire Vt > 500 ml Augmenter I/E, Ti/Ttot diminue l’impaction dans la prothèse trachéale, augmente le temps de présence pulmonaire du médicament inhalé Limiter Débit d’Insufflation: 30-50 l/min Peep et FIO2: à ne pas modifier

Le circuit Placé en série sur la ligne inspiratoire Entre 10 et 30 cm du raccord en Y Ne doit pas être humidifié Aérosols-Doseurs: Utiliser un adaptateur et une chambre cylindrique d’inhalation placée sur le circuit inspiratoire du V° Sinon: diminution masse médic délivré

Interface Circuit-Patient Sonde d’IOT: Turbulences>>> Impaction Diminue qtité d’aérosol délivré Pas de différence notable entre x 7 / 9 mm Fin Cathéter glissé dans sonde Augmente masse du médic arrivant ds trachée Pb: Ulcération muqueuse trachéale

Au total : Diminution du dépôt de l’aérosol dans le tractus respiratoire inférieur chez les patients ventilés, Mais un dépôt satisfaisant peut être obtenu quand la technique d’administration est optimale.

Dispositifs existants Aérosol – Doseur Nébuliseur Pneumatique Nébuliseur Ultrasonique Nébuliseur ou Aérosol – Doseur?

Aérosols doseurs Gaz Propulseur: HFA diminue vitesse des particules CFC (couche d’ozone) substitué par HFA (Hydro - Fluoro – Alkane) HFA diminue vitesse des particules Donc diminue leur impaction oropharyngée Répartition dans l’arbre bronchique : 5 %: Exhalé – sans effet thérapeutique- 10 %: raccords ( V°----sonde d’IOT) 4.2 %: sonde d’IOT 30 %: Bronches

Nébuliseurs Pneumatiques Effet Bernoulli / source de gaz comprimé Débit de gaz : 6-8 l / min Supprimer le mode débit continu du V° Vol remplissage de la cuve: 2-6 ml 7 % exhalée

NEBULISEUR OU AEROSOL-DOSEUR ? AD: simplicité d’emploi charge de W infirmier moindre N°: risque de contamination bactérienne voire de pneumopathie nosocomiale in vitro: masse médic délivré + élevée Les 2: diminution R des VA d’amplitude et de durée comparable / Bronchodilatateurs

NE PAS UTILISER Solutions Hypo-Osmolaires Solutions Acides (Vanco) Solutions Alcalines Contenant des Sulfites

DROGUES UTILISABLES (AMM) Corticoïdes: Budésonide (Pulmicort®) Antidégranulants: Cromoglycate de Sodium (Lomudal®) Anti- Infectieux: Pentamidine (Pentacarinat®) Tobramycine (Tobi®) Bronchodilatateurs: Salbutamol (Ventoline®) Terbutaline (Bricanyl®) Ipratropium (Atrovent®) Mucolytiques: RhDNase (Pulmozyme®) Prostacycline: Illoprost (Ventavis®)

DROGUES UTILISABLES (Hors AMM) Exemples: Surfactant Adrénaline Prostacycline ATB: Colistine, Amikacine Nébulisation possible sous la responsabilité du praticien

Indications Reconnues en VM Médicament Bronchospasme - Asthme ß2+, anticholinergiques Dysplasie broncho-pulm de l’enfant Corticoïdes SDRA ß2+ Infection Broncho-pulmonaires Antibiotiques HTAP prostanoïdes + SDRA (Surfactant) + Inf VRS enfant (Ribavirine) d’après Dequin, in Réanimation 2003

Bronchodilatateurs Rajiv DHAND Current Opinion in Critical Care 07 Asthme BPCO Bronchospasme Wheezing Résistances élevées Hyperinflation dynamique Difficultés ventillatoires Dépendance au respirateur

Asthme Sulfate Mg IV Héliox ® (?) Anaconda®

Guerin C, et al. Inhaled Fenoterol-Ipratropium Bromide in Mechanically Ventilated Patients with COPD American journal of respiratory and critical care medicine. 1999 April;159(4):1036 Les b2+, les anticholinergiques et l’association des 2 diminuent les résistance pulmonaires des patients BPCO

Benoit D, Vahdewoude K, Colardyn F Benoit D, Vahdewoude K, Colardyn F. Effects of nebulized salbutamol in ARDS. Intensive Care Med. 1998 January;24(1):88-89.

Antibiotiques Mucoviscidose (BMR, VS) PAVM (Traitement, Prévention) ? Faible concentration sérique (EI) Forte concentration pulmonaire (mais pas tissulaire) Molécules : Colimycine Tobramycine Aminoside Imipenème « Ribavirine »

MacIntyre NR, Rubin BK. […]Should aerosolized antibiotics be administered to prevent or treat ventilator-associated pneumonia in patients who do not have cystic fibrosis? Respir Care. 2007 April;52(4)

Plus anecdotique Corticoïdes Prévention dysplasie broncho-pulm chez l’enfant Prostanoïdes (Prostacycline, PGE1, Iloprost) Effet sur l’HTAP Augmente PaO2 dans le SDRA (= NO) Pas de modification Morbi-Morta Mucolytique Reported-Cases atélectasie (rhDNase) Surfactant Difficile à Nébuliser Aucun effet dans le SDRA

Pistes de Recherche

Guiding Aerosol Deposition in the Lung Allan L. Coates, M.D., C.M. Magnétisation (souris) Nanoparticules d’oxyde de fer dans l'aérosol Champs Magnetique au dessus d’un poumon Augmentation significative de l’apport d’aérosol dans le poumon magnétisé AeroProbe (lapins) Cathéter d’aérosolisation distal Bronchoscope rigide Aucun utilisable chez l’homme Coates AL. Guiding aerosol deposition in the lung. N Engl J Med. 2008 Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcibr0707489.

6 pts, Hgie Intra-Alvéolaire (Bronchoscopie) Successful pulmonary administration of activated recombinant factor VII in diffuse alveolar hemorrhage Lars L Heslet, Jorn, Marcel M Levi 6 pts, Hgie Intra-Alvéolaire (Bronchoscopie) Plaquettes, G.R, PFC Ac.tranexamic 50µg/kg rFVIIa /50mL NaCl 0,9% Injection 25mL /bronche /24h 2 décès par I Respi. Arrêt du Saignement chez tous les patients Lars L, Heslet LL, Jorn, Levi MM, Sengeloev HH, Johansson PP. Successful pulmonary administration of activated recombinant factor VII in diffuse alveolar hemorrhage Critical Care. 2006 December;10:R177+. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/cc5132.

Conclusion Voie d’administration exigeante Règles d’administration Facilement disponible Diffusion in-situ Voie d’avenir