Les épanchements pleuraux en réanimation A Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier Fête des Lumières, 8 décembre 2005

Physiologie Diagnostic positif Diagnostic étiologique Critères Exsudat/ Transsudat Arbre décisionnel Attitude thérapeutique Place de la fibrinolyse

Physiologie Miserocchi G. Eur Respir J 1997

Outils diagnostiques Clinique: Sensible pour épanchement > 50 ml Diagnostic d’épanchements symptomatiques Doit être associé à la radio thoracique Moins sensible que l’écho pleurale Prévalence: 8.4% versus 62% Puissance ∆ic: 61% vs 93% Fartoukh M. Chest 2002 Mattison LE. Chest 1997 Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

Outils diagnostiques Radio de thorax: Sensible pour épanchement > 200 ml Effacement coupole pour épanchement > 500ml Moins sensible en réanimation: Patient à plat Médiocre qualité Puissance ∆ic: 47% vs 93% Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

Outils diagnostiques Échographie pleurale: Très sensible: Puissance diagnostique 93% Lichtenstein D. Anesthesiology 2004 Non invasif, au lit du malade Peut guider la thérapeutique: Si D 15 mm sur 3 espaces intercostaux: ponction contributive (44/45) Lichstenstein D. ICM 1999

Diagnostic étiologique EPANCHEMENT PLEURAL TRANSSUDAT EXSUDAT Insuffisance cardiaque+++ Cirrhose Syndrome néphrotique Embolie pulmonaire Péricardite constrictive Cancers ++ Infections +++ Embolie pulmonaire Chirurgie abdominale Pathologies gastro-intestales Médicaments* Chylothorax Hémothorax * Sandra Y. Chest 1999

Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? Critères macroscopiques TRANSSUDAT Jaune citrin, transparent, coagulation absente EXSUDAT Jaune foncé, translucide +/- opalescent, coagulation fréquente, purulent si empyème

Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? Les critères biochimiques de Light 1 critère au moins parmi: Taux protéines pleural / Taux protéines sang > 0.5 LDH pleural / LDH sang > 0.6 LDH pleural > 2/3 de la limite normale sup des LDH sanguins EXSUDAT Light RW. Ann Intern Med 1972

Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? Les autres critères biochimiques Light RW. NEJM 2002

Les orientations cytologiques Ponction pleurale: Les orientations cytologiques PNNpleural > 50% cellules: Pleurésie purulente ou para pneumonique, BK Pancréatite Embolie pulmonaire Lymphospleural > 50% cellules: Tuberculose Cancer Eosinophiles > 10% cellules: Pneumothorax, Hémothorax Médicamenteuses Asbestose Parasitose

Attitude thérapeutique PH < 7.20, Glucose < 0.6 g/l LDH > 1000 Gram ou culture + ADA, Ifγ, PCR Light RW. NEJM 2002

Traitement Transsudats: Traitement médical adapté (déplétion) +/- drainage pleural si hypoxémie majeure, épanchement abondant réfractaire au traitement, SDRA Drainage de 19 patients hypoxiques Amélioration de P/F et de la compliance chez 17 (p < 0,05) Talmor M. Surgery 1998 Retrait du drain quand recueil < 200 ml/j Younes RN. J Am Coll Surg 2002

Traitement Exsudats non infectieux: Traitement étiologique +/- évacuation Exsudats infectieux (PH<7,20, LDH >1000, G <0,6g/l) Pleurésie para pneumonique et empyème Prise en charge PRECOCE Drainage pleural SYSTEMATIQUE Antibiothérapie IV Kinésithérapie respiratoire Fibrinolyse +/- chirurgie (thoracoscopie)

Place de la fibrinolyse intra-pleurale? Indications théoriques: Épanchements para pneumoniques cloisonnés Empyème ou hémothorax Thorax 2003

Place de la fibrinolyse intra-pleurale? Bénéfice significatif des fibrinolytiques VS sérum salé Thérapie intéressante complémentaire au drainage Effectif des essais trop faible Utilisation de la fibrinolyse en routine non recommandée Nécessité d’essais plus importants 2004

Place de la fibrinolyse intra-pleurale?

Place de la fibrinolyse intra-pleurale? Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, multicentrique Inclusion: Épanchement pleural purulent PH < 7.20 + LDH > 1000 +/- Gram positif +/- culture positive Critères d’infection (fièvre, CRP, hyperleucocytose) Drainage de tous les patients: 206 dans le groupe Streptokinase (1 inj./12h pdt 3j) 222 dans le groupe Contrôle (sérum salé) Critère de jugement principal: Nombre de décès et de reprise chirurgicale dans les 3 mois

Place de la fibrinolyse intra-pleurale? Durée du traitement? Population: pleurésie purulente simple!

CONCLUSION Pathologie fréquente en réanimation Diagnostic facilité par l’échographie pleurale Ponction pleurale, au mieux guidée sous écho, peu réalisée en pratique en réanimation Traitement médical des transsudats Drainage pleural de tous les exsudats infectieux ou si PH < 7.20, LDH >1000, glucose < 60mg/dl Traitement précoce des empyèmes ou pleurésies cloisonnées: Chirurgie / Fibrinolyse en 1ère intention?