I DECAMPS Desc réanimation médicale Marseille 2004 Complications respiratoires en post-opératoire de la chirurgie oesophagienne I DECAMPS Desc réanimation médicale Marseille 2004

INTRODUCTION Morbidité et mortalité élevées. 13 à 28 % de complications pulmonaires sévères qui sont elles-même responsables de + de 50 % des DC post-op précoces. Whooley et col, Ann Surg 2001 Objectif principal: la prévention Réduire la durée de ventilation mécanique Prévention de l’inhalation trachéale Kiné intensive, mobilisation précoce et analgésie optimisée

1. Quelle chirurgie pour quel cancer?

Indications chirurgicales Recommandations de la fondation de cancérologie digestive en 1997: tumeurs T1 ou T2 N0M0 chez des patient en bon état général. Soit 10 à 20 % des Néos vus en cs. Survie à 5 ans: 25 % Même survie pour la radio+chimio

Techniques chirurgicales Standard: oesophagectomie subtotale trans-thoracique avec curage ggl médiastinal et coronaire et plastie gastrique. Technique trans-hiatale: pas de thoracotomie mais curage ggl médiastinal impossible. Indiquée surtout pour les lésions bénignes

2.Retentissement de la chirurgie

Pulmonaires (1): Réduction des volumes pulmonaires: Baisse de la CV Baisse du Vt Augmentation de la fréquence Dysfonction diaphragmatique On aura donc un Sd restrictif post-op majeur dont la normalisation sera très lente, en plusieurs semaines. Maruyama et col, Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999

Pulmonaires (2): Hypoxémie qui aggrave les anomalies du mode respiratoire. Exclusion pulmonaire: majore le shunt physiologique ce qui participe à la genèse de l’hypoxie et de l’œdème. Sinclair et col, Chest 1994 Troubles spécifiques du curage ggl: lésions de dénervation et de dévascularisation de l’arbre bronchique qui entraînent une augmentation de la perméabilité capillaire et accumulation d’eau interstitielle

Cardiovasculaires Le trauma médiastinal et cervical des nerfs sympathiques et para-sympathiques altère le contrôle neurovégétatif. Fréquence des tachycardie sinusales et supra-ventriculaires en post-op immédiat.

3. Qu’est-ce que les complications respiratoires de la chirurgie oesophagienne?

Complications les + fréquentes: 40 à 50% Complications mineures: atélectasies des bases épanchements pleuraux PTX minimes Traitement par kinésie +/- drainage. Complications majeures: atélectasies majeures épanchements pleuraux abondants mal tolérés décompensation d’1 maladie bronchique obstructive Broncho-pneumopathie infectieuse SDRA: chez + de 14 % des patients Tandon et col, Br J Anaesth 2001

4. Qu’est-ce qui va favoriser les complications respiratoires?

Le patient et son terrain Fréquence des affections respiratoires chroniques: EFR et Gazo de repos anormales multiplient risque x 3 ou 4 Tabac non sevré qui altère la clairance muco-ciliaire, crée un œdème muqueux et une hyper réactivité bronchique. Risque x 3 à 5. Obésité, sexe, âge

Anesthésie Durée de l’anesthésie Intérêt d’une analgésie par péridurale thoracique : avantages analgésiques et extra-analgésiques. Plus performantes que les autre types d’analgésie Yeager et col, Anesthesiology 1997 Watson et col, Surgery 1994 Epargne des médicaments anesthésiques au cours de l’intervention Lutte contre le stress chirurgical Avantage théorique d’amélioration du pronostic fonctionnel du transplant digestif Brodner et col, Anesth Analg 1998 Kahn et col, Can J Anesth 1999 Guinard et col, Anesthesiology 1995

5. La prise en charge du patient

En pré-opératoire Evaluation du patient : Sélection des patients pour la chirurgie Bertels et col, Br J Surg 1998 Fonction respiratoire Tabagisme: sevrage inutile si inférieur à 8 sem. Doyle et col, Chest 1999 Fonction myocardique et pathologie coronarienne: attention au traitement néoadjuvant. Fonction hépatique Performance physique globale, fonction cognitive Nutrition

En pré-opératoire Préparer le patient à la chirurgie: Lever la broncho constriction Diminuer l’hypersécrétion bronchique et traiter les surinfection Préparation à la kinésie post-op et apprentissage des techniques de physiothérapie respiratoire Correction des anomalies nutritionnelles et métaboliques INFORMER ++++

En per-opératoire Analgésie médullaire par péridurale thoracique avant l’induction. Monitorage Voies aériennes Remplissage Antibioprophylaxie

En post-opératoire But principal: prévention des complications respiratoires++++ Réduction des apports hydro-sodés Extubation la + précoce possible Prévention des inhalations trachéales par aspiration prolongée de la plastie digestive Amélioration de la mécanique ventilatoire par kiné intensive, mobilisation précoce et analgésie médullaire 

Conclusion Incidence des complications respiratoires a peu varié depuis 20 ans. Type de chirurgie, siège et technique très agressive. Pour espérer diminuer cette morbi-mortalité Sélection des patients. Evaluer le patient et son terrain. Education et apprentissage à la kiné respiratoire. Analgésie efficace.