Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation Marion Sallée DESC réanimation médicale

Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

Faut il instaurer une prophylaxie primaire ? OUI Incidence importante Clinique peu informative Impact sur la morbi-mortalité Prophylaxie efficace

Incidence Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie 10 à 40% chez tout patient hospitalisé 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde En réanimation : mal connue (22 à 80% ?) Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale) Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients. Chest 1997; 111(3): 661-4 TVP asymptomatiques fréquentes Facteur de risque d’EP

Clinique Clinique non spécifique Moyens diagnostiques sont médiocres : confirmation du diagnostic dans 17% des TVP dans 50% des EP dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique d’EP se fait par l’autopsie

Impact sur la mortalité ¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales Les plus à risque d’embolie pulmonaire Embolie pulmonaire et mortalité Prévalence hospitalière 1% 37% des décès dus ou sont associés à une EP

Impact sur la morbidité TVP augmentation de la durée d’hospitalisation Facteur de risque de récurrence Morbidité à distance maladie postphlébitique Prophylaxie évite Coût et la nécessité d’avoir un dépistage efficace Si confirmation les complications du traitement anticoagulant

Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

Prophylaxie pour qui ? (1) Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication Facteurs de risque thromboemboliques de la population générale Age > 40 ans Obésité Immobilisation prolongée Chirurgie lourde Traumatisme majeur Antécédents de thromboembolique Facteur génétique de thrombophilie Cancers Traitement oestroprogestatifs

Prophylaxie pour qui ? (2) Facteur de risque spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4 Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8) Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71

Prophylaxie pour qui ? (3) Facteur de risques spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4 Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8) Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71 CONCERNE TOUS NOS PATIENTS Éliminer les patients à risque hémorragique trop important

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Prophylaxie : moyens Médicamenteux Non médicamenteux HBPM HNF faible dose AVK Aspirine Non médicamenteux Bas de contention Compression pneumatique intermittente

Moyens médicamenteux : quelle héparine ? HNF vs HBPM Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A Pas de différence Mais uniquement en abstract

Héparine : contre indications (AMM) Hypersensibilité aux héparines ATCD de TIH grave de type II Manifestations ou tendances hémorragiques graves liées à des troubles de l’hémostase (à l’exception possible de la CIVD) lésions susceptibles de saigner enfant de moins de 3 ans

Héparine : contre-indications relatives (AMM) dans les 24 heures suivant une hémorragie intracérébrale patient de plus de 65 ans sous traitement par: aspirine à dose antalgique anti-inflammatoires Pour les HBPM : l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)

Moyens médicamenteux : place des anti Xa ? Fondaparinux ?? Anti Xa Pas d’étude en réanimation Résultats très intéressant en chirurgie diminue le risque de TVP Peu d’augmentation du risque hémorragique Turpie et al, arch intern med, 2002

Prophylaxie : efficace ? EFFICACE EN GENERAL : OUI ES : bas de contention LDUH : HNF IPC : compression pneumatique intermittente MAIS EN REA ???

Prophylaxie : efficace ? études randomisées contre placebo en réanimation Étude Nombre Placebo % de TVP Héparine Cade (Réa poly) 60 29% 13% HNF Kapoor (réa med) 390 31% 11% Fraisse (BPCO) 223 28% 15% HBPM Cade JF. CritCare Med 1982; 10: 448-450 Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69 Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161: 1109-14

Traitements : en pratique POUR TOUS LES PATIENTS Traitement médicamenteux Sauf CI TP < 30% Plaquettes < 50 000 Préférer HBPM Sauf si IRC < 30ml/min Moyens mécaniques Bas de contention Ou compression pneumatique intermittente Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001

Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

Surveillance et suivi Pas de diagnostic systématique des TVP Reconsidération quotidienne de la prophylaxie, selon l’évolution du risque hémorragique Poursuite de la prophylaxie en sortie de réa Geerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in the ICU. Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S

Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements Les moyens Efficacité En pratique Surveillance et suivi Conclusions

Conclusions Intérêt certain de la prophylaxie Simple à mettre en place Penser aux contres indications Se reposer la question chaque jour

Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations? Étude observationnelle multicentrique entre juillet 02 et sept 06 52 ICU hôpitaux 12 pays 15 156 patients inclus Résultats 60% des patients éligibles selon les critères internationaux reçoivent une prophylaxie Méthodes très variables d’un pays à l’autre

Conclusions : comment s’améliorer ? Y penser Étude sur l’aide à la prescription 1827 patients inclus Prophylaxie appropriée oublie de prophylaxie Erreurs de RAS 38% 60.5% 1.6% Éducation 62% 36% 1.5% Éducation + aide prescription informatisée 97.2% 1.2% 1.7% Levi d, et al, abstract, chest 2008