Has Mortality from Acute Respiratory Distress Syndrome Decreased over Time? Marie Bouteloup, DESC réanimation médicale janvier 2010 Jason Phua, Joan R. Badia, Neill K. J. Adhikari, Jan O. Friedrich, Robert A. Fowler, Jeff M. Singh,Damon C. Scales, David R. Stather, Amanda Li, Andrew Jones, David J. Gattas, David Hallett,George Tomlinson, Thomas E. Stewart, and Niall D. Ferguson. Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 220–227, 2009

Définitions Maladie Aigue du poumon (ALI) / syndrome de détresse respiratoire aigue (ARDS) = œdème pulmonaire lésionnel du à une atteinte de la structure de la membrane alvéolo-capillaire Atteinte secondaire à une réaction inflammatoire (origine pulmonaire ou extra-pulmonaire) Conférence de consensus 1994 (Bernard GR et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818–824) - Début aigu - Opacités pulmonaires bilatérales à la RP - Absence d'insuffisance cardiaque, dhypervolémie ou PAPO < 18 mmHg - PaO2/FiO2 : < 200 mmHg : ARDS et si < 300 mmHg : ALI (Acute Lung Injury) (sans tenir compte de la PEEP)

Rationnel et Objectifs de létude Rationnel: présomption = diminution progressive taux de mortalité dû à la maladie Aigue du poumon (ALI) et au syndrome de détresse respiratoire aigue (ARDS) Objectifs de cette étude: faire une revue de la littérature rapportant la mortalité des ARDS et déterminer les facteurs reliés, soit au patient, soit au type détude, indépendamment associés à la mortalité

Méthodes Sur bases de données différentes: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane CENTRAL Études prospectives observationnelles ou essais randomisés contrôlés Publiés patients inclus porteurs d ALI/ARDS avec report de mortalité Analyse: -évolution de la mortalité avant et après facteurs associés à la mortalité (modèles statistiques)

Résultats (1) 4966 études: 89 correspondaient aux critères dinclusion

Résultats (1) 4966 études: 89 correspondaient aux critères dinclusion 53 études observationnelles / 36 essais randomisés contrôlés patients étudiés (âge moyen = 51,6 ; 39% ) Taux de mortalité globale = 44.3% (95% intervalle de confiance [CI], 41.8–46.9)

Diminution du taux de mortalité avec le temps pour les études observationnelles + avant 1994 Mortalité stable études observationnelles ( ) = 44.0% (95%CI, 40.1–47.5) Mortalité stable essais randomisés ( ) = 36.2% (95% CI, 32.1–40.5) Résultats (2)

Facteurs retrouvés associés à une différence de mortalité: - - Type détude (observationnelle versus randomisée) odds ratio = 1.36; 95%CI 1.08–1.73) - - Âge du patient (odds ratio par tranche de 10 ans = 1.27; 95% CI, 1.07–1.50) Résultats (3)

Différence de mortalité selon le type détude - - essai randomisés contrôlés: centres spécialisés, protocoles de ventilation bénéfiques sur évolution et exclusion des patients de mauvais pronostic - - Essai ARDS Network: exclusion de 88% patients avec critères dinclusion OK. - - Dans certains essais: la mortalité des patients inclus < 10% mortalité patients exclus Discussion (1)

5 études observationnelles: mortalité SDRA au cours du temps MAIS: études mono-centriques - - inclusion de traumatismes avec SDRA (meilleur pronostic) études exclues (1 rétrospective, 1 avec patients post trauma uniquement ) Fichiers EU DC: nombre de DC dûs à ARDS MAIS - inclusion uniquement des ARDS avec DC: donc diminution due plutôt à une différence de mortalité ou plutôt à diminution dARDS identifiés? Discussion (2)

Discussion (3) 1 étude observationnelle multicentrique*: Mortalité ARDS chez des patients non sélectionnés: 39% - 50 à 60% 1 méta analyse**: pas de relation entre lannée de publication et la mortalité dans le SDRA (études publiées ) MAIS: La période nest pas comparable (beaucoup avant 1984) Beaucoup détudes sont rétrospectives et petits échantillons * Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M,Stern EJ, Hudson LD. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353:1685–1693. ** Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, Hammerle AF, Steltzer H. The acute respiratory distress syndrome: definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101 clinical investigations. Intensive Care Med 1996;22:519–529.

1 revue*: mortalité reliée à lARDS MAIS: seul reviewer de bases de données - - Études prospectives et rétrospectives en langue anglaise - - Parfois petite taille de cohorte - - Dernière année de certaines études prises comme 1ère année (soit beaucoup avant 1994 = après 1994) - - Report de plusieurs études décrivant parfois des populations déjà décrites dans dautres études Discussion (4) *Zambon M, Vincent JL. Mortality rates for patients with acute lung injury/ARDS have decreased over time. Chest 2008;133:1120–1127.

Discussion (5) Raisons de labsence de démonstration de de mortalité dans le SDRA: - Non respect des recommandations thérapeutiques? - Progrès thérapeutiques axés sur loptimisation du best general supporting care et non du traitement spécifique de la maladie causale - Le consensus de 1994 a contribué à lapparition dun plateau car recrutement dune population très hétérogène qui ne répond pas forcément de la même manière à un traitement identique

Discussion (6) Limites: Abstracts exclus Définitions variables: - - différents types de mortalité: 24/89 études délimitent la mortalité à celle dans le service; les autres (J28, J45, « à lhopital »…) - - différents scores de gravité (23 études nen ont pas) Différents critères recueillis: - - pas de données sur PaO2/FiO2 de base (25 études) - - Pas de données sur les volumes courants délivrés (50 études) DONC PAS dintégration de ces 2 données dans lanalyse des facteurs influençant la mortalité - 14 études sur SDRA+ALI

Conclusions Diminution de la mortalité dans le SDRA uniquement pour études observationnelles avant 1994 Daprès cette étude: mortalité dans SDRA à 40-45% pour études observationnelles et 35-40% pour ERC Démonstration de la difficulté à conduire des études comparables entre centres (voire entre pays) et correspondant à la vie réelle dans un service de réanimation