TECHNIQUES REGIONALES DU MONITORAGE DU METABOLISME CEREBRAL Boris JUNG DES Anesthésie-réanimation, CHU Montpellier

Pourquoi monitorer le métabolisme cérébral? Prévalence importante des épisodes ischémiques secondaires Les zones de pénombre initiales sont les plus à risque L’ischémie détermine les séquelles L’ischémie est définie par CBF/CMRO2 est variable selon les patients et les régions cérébrales La sédation diminue le CBF et la CMRO2, l’excitotoxicité et les activités épileptiques augmentent la CMRO2 Le monitorage local permet de révéler l’hétérogénéité de la perfusion cérébrale (Pet scan) Regional ischemia after head injury. JP Coles, Current opinion in critical care 2004, 10:120-125

TECHNIQUES MICRODIALYSE CEREBRALE PRESSION TISSULAIRE PARTIELLE EN O2 (PtiO2)

MICRODIALYSE CEREBRALE Microcathéter (0.62mm) perfusé à 0.1-2 l/min le plus souvent inséré en zone de pénombre Un cathéter sous-cutané de référence Lésions liées à l’insertion minimes Défaut de résultat après quelques jours du fait de l’adhésion des cellules gliales sur le KT Advanced monitoring in the neurology ICU: microdialysis, AJ Jonhnston, Current opinion in critical care 2002, 8:121-127

Glucose: reflet du métabolisme Lac/Pyr: augmentation du rapport en cas d’ischémie, représente l’impossibilité de l’oxydation du pyruvate L’ischémie diminue le métabolisme de l’adénosine augmentant les taux de xanthine et d’hypoxanthine Augmentation du glycérol en cas de rupture de la BHE Augmentation des AA neuroexcitateurs Augmentation des RLibres

Utilisation pratique Facteur prédictif des séquelles du TCG Surveillance thérapeutique au cours du TCG: le thiopental, l’hypothermie, l’hyperoxie diminue les AA, concept de Lund Facteur pronostic de l’HSA, pourrait anticiper le diagnostic de vasospasme ABSENCE D’ETUDES CONTROLEES LIMITE: dialyse d’un volume cérébral restreint, intérêt de plusieurs capteurs??

Épreuve 30 min à PaCO2 24 mmHg d’hyperventilation chez le TCG avec étude par microdialyse

50 TCG, traités selon Lund PIC + microdialyse Détermination de la « best-PPC » selon la microdialyse Aggravation du Lac/Pyr en zone malade si PPC<50, inchangé en zone saine

PtiO2 Diffusion de l’O2 à travers une membrane semi-perméable Placée dans une zone de pénombre Nécessite 2h pour stabiliser le signal Épreuve de test: prélèvements en épreuve d’hyperoxémie à la recherche d’une contamination hématique Technique sûre, 1,7% d’hématomes infra-centimétriques Advanced monitoring in the neurology ICU: brain tissue oxygen tension, Haitsma, Current opinion in critical care 2002, 8:115-120

Utilisation pratique Le pronostic neurologique chez le TCG et l’HSA est corrélé à la durée ou PtiO2 < 15 mmHg Mais les mesures sont perturbées en cas d’hémorragie autour du capteur, en cas d’hyperoxémie Augmentation des épisodes ischémiques en hyperventilation Intérêt de la cinétique de la PtiO2

5 en zones saines, 8 en zones de pénombre 13 TCG, épreuve d’hypocapnie par palier de 4mmHg, jusqu’à 22mmHg, arrêt de l’épreuve si SvjO2<50% 5 en zones saines, 8 en zones de pénombre NS Zone saine Zone de pénombre

PET scan O15* 14 volontaires 33 TCG avec GCS < 7 à J2-J4 PaCO2 35 puis 30 mmHg Svj02, DAVO2, PIC, PPC SvjO2 ne prédit pas CBF Limite: ischémie = inadéquation CBF/ CMRO2