CONTUSION ABDOMINALE DR.W-H MESSAI

INTRODUCTION/GENERALITES Traumatismes fermés de l’abdomen sans solution de continuité de la paroi abdominale Fréquentes, liées le plus souvent à des AVP Peuvent être isolées ou associées à d'autres lésions: poly traumatisme Prise en charge a progressivement évolué ces dernières années

RAPPEL ANATOMIQUE La cavité abdominale est limitée: en haut par le diaphragme. en avant et latéralement par la paroi abdominal. en bas par le petit bassin

Organes pleins Organes creux Mésentère et méso Gros vaisseaux ~ Espace intra péritonéal ~ Espace retro péritonéal ~ Espace sous péritonéal

EPIDEMIOLOGIE-ETIOPATHOGENIE

A-FREQUENCE 12% des accidentés ont un traumatisme abdominal 80% des traumatismes abdominaux sont des contusions La rate est l’organe le plus fréquemment atteint 10-30% des contusions sont mortelles

B-CIRCONSTANCES DE SURVENUE AVP: 80% Autres: chute d’un lieu élevé, accident de sport, de travail, accident domestique, agression…

C-TERRAIN Age: sujet jeune Sexe: masculin

D-MECANISME CHOC DIRECT: par impact direct abdominal ou thoracoabdominal ou par écrasement CHOC INDIRECT: par décélération brutale ou effet blast lésions d'éclatement lésions d’étirement ou d’arrachement

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A-ATTEINTES PARIETALES LESIONS MINEURES: ecchymoses, excoriations, hématomes LESIONS MAJEURS: désinsertions muscucoloaponevrotique, lésions diaphragmatiques, ruptures périnéales

B- ATTEINTES DES ORGANES PLEINS Décapsulation Hématome sous capsulaire ou parenchymateux Fracture parenchymateuse Rupture pédiculaire

RATE: organe le fréquemment atteint dans 25% des cas FOIE: atteint dans 15% des cas REIN: atteint dans 12% des cas PANCREAS: atteint dans 3% des cas

C- ATTEINTES DES ORGANES CREUX Intéressent: le tube digestive les voies urinaires Types de lésions: plaie linéaire perforation/ rupture d’arrachement ou de désinsertion des mésos

D- ATTEINTES VASCULAIRES Peut s’agir de: plaie linéaire décollement sous intimal faux anévrysme arrachement

PHYSIOPATHOLOGIE Trois risques majeurs sont à craindre et mettent en jeu le pronostic vital: HEMORRAGIE: dans l’immédiat PERITONITE ET SEPSIS: dans les heurs qui suivent SYNDROME DU COMPARTIMENT ABDOMINAL: plus tardivement

A- LE CHOC HEMORRAGIQUE Hémorragie massive Transfusion massive Consommation+fibrinolyse hémodilution Triade malheureuse: Hypothermie Acidose coagulopathie

Par perforation d’organe creux En absence de traitement évolue vers le choc septique et la défaillance poly viscérale B-LA PERITONITE

C- LE SYNDROME DU COMPARTIMENT ABDOMINAL Lié à une hyperpression intra abdominale secondaire à l’œdème intestinal, aux épanchements importants, à une fermeture sous tension en cas d'intervention Compromet la vascularisation des organes intra- abdominaux avec des répercussions irréversibles aboutissants à la DEFAILLANCE POLYVISCERALE

PRISE EN CHARGE

A-PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE OBJECTIFS : Lever une détresse vitale immédiate Eviter d'aggraver les lésions initiales Ramassage et Transfère du malade vers une structure hospitalière adaptée

B- PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE A L’ADMISSION: Apprécier les constantes vitales et l’état hémodynamique: état conscience, T°, FR, Sat O2, FC, TA, diurèse Entamer les 1eres mesures de réanimation:

~ LVA et oxygénothérapie ~ 2 VA de gros calibre: -prélèvement( groupage+++, FNS, bilan d’hémostase, ionogramme, bilan rénal… -remplissage et drogues vaso- actives ~ lutter contre l’hypothermie ~ sonde urinaire

Interrogatoire: circonstances de l’accident, signes fonctionnels, ATCD du patient Examen du patient 2 SITUATIONS

1- URGENCE OPERATOIRE HEMOPERITOINE DE GRANDE ABONDENCE : ~choc hypovolemique non contrôlé ~distension abdominale+matité des flancs ~échographie en salle de déchocage PERITONITE PAR PERFORATION D’ORGANE CREUX: ~contracture

2- patient stable INTERROGATOIRE : -circonstances de l'accident: heure, mécanisme, points d'impactes, moyens et délais de transport -signes fonctionnel: douleurs, vmst, hg digestive, miction et aspect des urines… -ATCD du patient, terrain, heure du dernier repas

EXAMEN PHYSIQUE: a- INSPECTION: ~ points d’impactes: ecchymose, excoriation, hématome ~ distension abdominale

b- PALPATION: ~ points douloureux ~ défense localisée ~ empâtement ~ emphysème sous cutané NB: difficile

c- PERCUSSION: ~ matité des flancs ~ disparition de la matité hépatique d-AUSCULTION: ~ abdominale: bruits hydroaerique ~ pleuro-pulmonaire: épanchement pleural bruits hydroaerique

e- TOUCHERS PELVIENS: ~ douloureux ~ bombement des CDS d- EXAMEN SOMATIQUE COMPLET: ~ rechercher des lésions associées

EXAMENS COMPLEMENTAIRS: a- TLT/ASP: ~ fractures des dernières cotes ~ épanchement pleural ~ surélévation des coupoles diaphragmatique ~ clartés gazeuse en intra-thoracique ~ PNO ~ grisaille diffuse avec effacement des bords du psoas

b- ECHOGPHIE ABDOPMINO-PELVIENNE: examen de 1ere intension, facile, réaliser au lit du malade ~ épanchement ~ apprécie les organes pleins: sensibilité de 90%

c- TDM: examen de référencer ~ réalisé sur malade STABLE ~ avec et sans injection de PC ~ permet un bilan lésionnel précis

d- PLP: ~ supplanté par l’écho et la TDM mais reste toujours utile ~ instillation de cc de sérum physiologique dans l’abdomen qui sera recueilli par déclivité et analysé ~ positive si: liquide hématique ou digestif

e- COELIOSCOPIE: ~ à visée diagnostique ~ contre indiquée: traumatisme crânien épanchement pleural patient instable

f- ARTERIOGRAPHIE: ~ examen invasif ~ explore l’arbre artériel ~ réalisé à but THERAPEUTIQUE+++

CAS PARTICULIERS RATE: -traumatisme basithoracique gch ou de l’hypochondre gh - douleurs de l’hypochondre gh à irradiation scapulaire ghe -sensibilité ou défense de l’hypochondre gh - fractures des dernières cotes ghes -risque de rupture secondaire plusieurs mois après le traumatisme

FOIE : même tableau que pour le traumatisme splénique mais les signes sont à DROITE

TRAITEMENT BUTS : Rétablir l’équilibre hémodynamique Assurer l’hémostase et réparer les lésions

REANIMATON Toujours de mise, correction des différentes défaillance Prise de deux VA périphériques et/ou centrale et lutter contre le choc: remplissage, drogue vasoactive Oxygénothérapie Sonde urinaire Lutter contre la douleur Lutter contre l’hypothermie+++ monitorage

TRT CHIRURGICAL HEMOPERITOINE AVEC CHOC NON CONTROLE - laparotomie en urgence avec notion du `` DAMAGE CONTROL ’’ si triade malheureuse: ~ gestes rapide et simples ~ fermeture sans tension ~ réanimation ~ ré-intervention 24-48H après

PERITONITE : - Toilette péritonéale - Réparation des lésions

TRT NON CHIRURGICAL Stabilité hémodynamique Absence de lésions d’organes creux Bilan lésionnel précis: TDM de bonne qualité et radiologue expérimenté Hospitalisation en milieu de soins intensifs avec surveillance armée pluriquotidienne et équipe multidisciplinaire Possibilité d’une intervention chirurgicale à tout moment TRT interventionnel: embolisation de lésion vx…

CONCLUSION Les contusions abdominales peuvent être à l’origine de lésions graves engageant le pronostic vital La prise en charge est tributaire de l’état hémodynamique TRT est avant tout conservateur Pc a été amélioré par: - meilleure connaissance de la physiopathologie des traumatismes - bilan lésionnel plus précis grâce au progrès de l’imagerie