4ème itération de la Certification Les équipes d’hygiène et la V2014

(François Bérard)

(Thomas Le Ludec)

Les méthodes de visite L’audit de processus par thématique 1 Expert Visiteur (EV) Plan Do Check Act Le patient traceur

Les 20 thématiques retenues  Une lecture du Manuel de certification selon une liste de 20 thématiques intégrant tous les critères Management stratégique, gouv. Management qualité et risques Gestion du risque infectieux (8g, 8h, 7d) Urgences et soins non programmés Identification du patient Parcours du patient Droit des patients PEC de la douleur Dossier du patient PEC médicamenteuse Biologie médicale et imagerie PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque PEC des patients en fin de vie Dons d’organe Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité vie au W Gestion des ressources financières Gestion du système d’information Processus logistiques Pour rappel comme nous l’avons vu dans l’e learning, les critères du manuel ont été regroupés en 20 thématiques/processus, des processus monocritères, pauci-critères ou multicritères. Prenons un moment pour voir en quoi le fait d’aborder un processus monocritère sous l’angle processus modifie les pratiques ou modifie l’approche :

 Le compte qualité porte a minima sur les thématiques : Management stratégique, gouv. Management qualité et risques Gestion du risque infectieux Urgences et soins non programmés Identification du patient Parcours du patient Droit des patients PEC de la douleur Dossier du patient PEC médicamenteuse Biologie médicale et imagerie PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque PEC des patients en fin de vie Dons d’organe Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité vie au W Gestion des ressources financières Gestion du système d’information Processus logistiques (HAD) Pour rappel comme nous l’avons vu dans l’e learning, les critères du manuel ont été regroupés en 20 thématiques/processus, des processus monocritères, pauci-critères ou multicritères. Prenons un moment pour voir en quoi le fait d’aborder un processus monocritère sous l’angle processus modifie les pratiques ou modifie l’approche : 14

Positionnement de l’EOH / compte qualité Rédaction de la thématique risque infectieux identification des risques  criticité priorisation des actions  plans d’action

Suivi V2010 et indicateurs Décisions sur 3 critères du manuel V2010 8g (Maîtrise du risque infectieux) 8h (Bon usage des antibiotiques) 7d (Hygiène des locaux) Indicateurs TBIN

Echelle HAS : gravité

Fréquence

Maitrise

Prise en compte de la V 2010

 Pout tout établissement, les thématiques vues en visite : Les thématiques inscrites à la visite  Pout tout établissement, les thématiques vues en visite : Management stratégique, gouv. Management qualité et risques Gestion du risque infectieux (MCO) Urgences et soins non programmés Identification du patient Parcours du patient Droit des patients PEC de la douleur Dossier du patient PEC médicamenteuse Biologie médicale et imagerie PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque PEC des patients en fin de vie Dons d’organe Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité vie au W Gestion des ressources financières Gestion du système d’information Processus logistiques (HAD) Pour rappel comme nous l’avons vu dans l’e learning, les critères du manuel ont été regroupés en 20 thématiques/processus, des processus monocritères, pauci-critères ou multicritères. Prenons un moment pour voir en quoi le fait d’aborder un processus monocritère sous l’angle processus modifie les pratiques ou modifie l’approche : 24

Audit de processus Investiguer l’organisation d’un processus ou d’une thématique pour s’assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs. Vérifier sur le terrain :  descendant de l’organisation vers le terrain ( ascendant : du terrain vers l’organisation [ traceur système]) L’audit processus investigue l’organisation en place et sa mise en œuvre effective sur le terrain, son évaluation et son amélioration continue. L’audit est conduit selon l’approche PDCA. Il s’agit bien de l’organisation théorique que viennent éclairer les patients traceurs sous l’angle de l’effectivité de mise en œuvre, en particulier s’agissant de l’audit du processus parcours patient. La notion de processus n’est pas une construction intellectuelle, notre regard d’EV doit bien explorer la dynamique et les interactions entre le management et les professionnels de terrain. Le processus n’est pas la juxtaposition de critères mais bien un regard système.

Analyse de processus une approche processus chronologique (prise en charge d’un patient ) Une approche thématique selon le PDCA (prise en charge transversale)  risque infectieux

Thématique : PDCA

L’approche processus Un regard systémique rencontre des acteurs impliqués vision partagée des risques élaboration conjointe de l’organisation évaluation des points critiques Un regard sur les constats à caractère négatif la défaillance porte t’elle sur un maillon du système en le fragilisant ? l’ensemble des défaillances observées traduisent-elles une fragilité d’ensemble du système ? s’agit-il d’une défaillance pouvant relever de l’écart individuel ? On peut en effet s’interroger sur ce que change l’approche processus en particulier s’agissant de processus mono-critères. Regard systémique avec un décloisonnement des acteurs et organisations impliqués: Identifier l’ensemble des acteurs qui sont concernés par le processus considéré, apprécier si les acteurs identifiés dans l’établissement et mobilisés, recouvrent bien l’entier champ du processus Explorer la dimension client fournisseur dans ce processus, Prise en compte des besoins des acteurs de terrain, de leurs contraintes dans l’élaboration du processus Élaboration conjointe de l’analyse des risques sur le processus Prise en compte du regard des acteurs de terrain sur les procédures, (acceptabilité, faisabilité) Explorer l’organisation en place (procédures, traçabilités, contrôles de conformité, ressources,…), porte t’elle sur l’ensemble des points critiques identifiés dans le processus Explorer la manière dont le pilotage assure la mobilisation des acteurs de terrain pour la mise en œuvre effective Explorer la ou les modalités d’évaluation de l’effectivité de la mise en œuvre (l’évaluation porte t’elle sur l’ensemble des points critiques du processus ?) Explorer l’effectivité du signalement et de l’analyse conjointe des événement liés au processus, (explorer si l’analyse des risques a priori est actualisée à partir des événements survenus) Explorer la démarche d’amélioration générée par les évaluations et analyses d’EI Dans toutes les rencontres, explorer les interfaces (du pilotage avec tous les partenaires, du pilotage avec le terrain et vice versa)

Le positionnement de l’EOH pendant la visite L’EV rencontre le pilote : l’EOH P : la politique 1 définition / identification risques propres / activités 2 organisation / pilote / missions / documentation [D] C : une évaluation de votre programme (dont le TBIN) A : votre plan d’actions d’améliorations L’EV visite les unités  mise en œuvre : D Mobilisation des équipes (connaissance des objectifs) Disponibilité des ressources (formation, procédures, matériel) Effectivité dont la traçabilité (point critique, W collaboratif, EI)

Le patient traceur Le PT s’intéresse à une histoire singulière au vécu d’un patient et à la qualité produite par une équipe. Pas de généralisation sur un cas de PT.

Prise en charge de la douleur La complémentarité des méthodes Les audits de processus sont alimentés par les données recueillies au cours des patients traceurs Processus Prise en charge de la douleur Patient traceur Médecine P Prévoir PCH D Mettre en œuvre Patients traceurs Patient traceur Chirurgie Patient traceur oncologie ATBP KTC C Évaluer A Améliorer

L’audit de processus constitue le cœur de la visite V 2014. Les patients traceurs étayent ou nuancent les audits par l’analyse de l’expérience du patient. Il s’agit de caractériser le niveau de maîtrise des processus avec les conformités et les écarts constatés au regard des attentes de la certification.

Les 3 types de certification avec leur niveaux pas de décision (A) avec recommandation (B) Sursis à la certification réserve (C) réserve majeure (D) Visite de suivi pour lever les réserves et réserves majeures Maintien des décisions : non certification Non certification (E)

Les modalités des décisions Les recommandations, réserves ou réserves majeures sont établies par la HAS en fonction : du niveau de maturité de la thématique appréciée par les écarts et conformités d’un système d’aide à la décision fondé sur un score

Le sens des décisions Evaluer la maturité de chaque thématique investiguée c’est-à-dire : la capacité de l’établissement à maitriser les risques identifiés, atteindre les objectifs de la thématique être en amélioration continue Fondée sur des conformités et des écarts identifiés par les EV au regard du Manuel de certification La maturité de la thématique étant évaluée pour chaque étape du PDCA 

Les écarts (synthèse collective des EVs) Analyse de processus Evaluation par patient traceur Identification d’écarts par l’expert visiteur Ces écarts sont qualifiés par les Experts Visiteurs : points sensibles, non-conformités, non-conformités majeures

Qualification des écarts : 3 degrés Point sensible Ecart qui n’entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels Ou, écart qui n’entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). Non-conformité Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels Ou, écart indiquant une rupture du système. Non-conformité majeure Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n’existe aucune mesure appropriée de récupération ou d’atténuation Ou, absence ou défaillance totale du management d’une activité sur une thématique donnée.

Les éléments constitutifs de la décision La maturité de chacune des étapes PDCA de la thématique est déclinée selon 5 niveaux Fonctionnement non défini Fonctionnement de base Défini < manuel > Maîtrisé Optimisé Décision de la HAS sur la thématique recommandation, réserve, réserve majeure

Système d’aide à la décision « L’addition » des maturités de chaque sous étapes du PDCA permet d’élaborer un score à l’échelle de la thématique Ce score est une aide à la décision pour guider la HAS dans la fixation des niveaux de décision En pratique : Affectation d’un nombre de points à chaque sous étape du processus en fonction des conformités et des écarts qualifiés qui traduisent un niveau de maturité En fonction du nombre de points obtenus, un score est établi pour la thématique Un lien est institué entre le score obtenu et le niveau de décision : Entre 0% et x% : réserve majeure Entre x% et y% : réserve Entre y% et z% : recommandation Au-delà : pas de décision

Des décisions prises par « exception » « Sanctionner » le non respect de points clefs qui créent un risque grave et immédiat pour la sécurité des patients quelle que soit la maturité du système. Il s’agit de bornes minimales de sécurité pour le patient (points non négociables) Une liste de points est communiquée aux établissements de santé pour clarifier les attentes de la HAS (elle est susceptible d’être modifiée au regard des évolutions des attentes de la HAS et/ou de la réglementation). La plupart de ces écarts impactent la maturité du système mais il est important de ne pas banaliser des non-conformités majeures identifiées au travers de l’analyse d’une thématique qui ferait émerger de nombreuses conformités.

Exemples de jurisprudence / risque infectieux Gestion de l’air (portes ouvertes, maintenance) Gestion des déchets (locaux, tri, protection) Bloc opératoire (vétusté, circuits, tenue et bijoux) Endoscopie (vétusté, désinfection, compétences)

Exemple « fictif » Caractérisation de la maturité des 7 étapes Thématique : risque infectieux P prévoir définition politique Maitrisé organisation interne Optimisé D mettre en œuvre mobilisation des équipes disponibilité des ressources effectivité C évaluer évaluation Défini A agir mise en œuvre d'action Fonctionnement de base

Merci de votre attention MT