FORUM AVC 08/11/2018

Contexte Suite à la présentation du Dr ROCHE se pose la question du transfert du patient thrombolysé ou non, vers un autre centre en vue d’une thrombectomie: SMUR, TIIH, pompiers, ambulances privées… Sont à prendre en compte les compétences de chaque intervenant . L’activité: sur une moyenne de 5000 passages par mois au CH NIORT, une filière AVC de 43 passages en moyenne mensuelle (données ORU).

Contexte géographique

Compétences IDE Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code Article R. 4311-2 De contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ; Article R. 4311-3 Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie ...Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue.

Compétences IDE Article R. 4311-5 Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière ...:Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments ; Article R. 4311-7 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : …Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ; Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ; Injections et perfusions…dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages : De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ; De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionale mentionnées à l'article R. 4311-12

Compétences IDE Article R. 4311-8 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. Article R. 4311-9 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : Injections et perfusions de produits d'origine humaine … Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ; Utilisation d'un défibrillateur manuel ;

Compétences IDE Article R. 4311-10 L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin des techniques suivantes : Transports sanitaires : Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ; Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;

Compétences IDE Article R. 4311-14 En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité… à mettre en œuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin… En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

Compétences IADE Article R. 4311-12 L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes : Anesthésie générale ; Anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ; Réanimation peropératoire. Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole. ..

Compétences IADE Décret n° 2017-316 du 10 mars 2017 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence des infirmiers anesthésistes diplômés d'Etat « III.-L'infirmier ou l'infirmière anesthésiste est seul habilité à réaliser le transport des patients stables ventilés, intubés ou sédatés pris en charge dans le cadre des transports infirmiers interhospitaliers. « IV.-Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé d'Etat. »

Types de transport Le SMUR Le TIIH

1- SMUR Un état instable du patient Transport médicalisé Une équipe médecin, IDE/ IADE, ambulancier

2- TIIH En premier quelques principes de bases doivent être posés avant d’affiner les indications: – le patient doit être stable sur le plan hémodynamique ; – il ne doit pas être intubé ni ventilé (si IDE, à voir si IADE) – il ne doit pas avoir besoin de VNI ; – il ne doit pas avoir de potentiel évolutif vers l’aggravation clinique hautement prévisible pendant le transport ; – il ne doit pas avoir besoin d’un geste technique médical hautement prévisible pendant le transport.

2- TIIH Décret du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence L’article R6312-28-1de ce décret précise – le transport infirmier interhospitalier est organisé par les établissements de santé et réalisé soit par leurs moyens propres agréés, soit par des conventions avec des entreprises de transport sanitaire ; – il est assuré, en liaison avec le SAMU, par une équipe composée d’un conducteur ou d’un pilote titulaire du titre délivré par le ministre chargé de la santé, et d’un infirmier qui intervient dans les conditions prévues à l’article R. 4311-7

2- TIIH Les recommandations de SAMU de France en date de janvier 2004 énoncent clairement les modalités de mise en œuvre et les questions essentielles devant guider la réflexion d’un service pour l’exercice des Transferts Infirmiers Inter Hospitalier. Le coordonnateur est clairement identifié : le SAMU. Nécessité de se questionner sur la pertinence Fréquence des besoins de transfert répondant aux critères d’un Transferts Infirmiers Inter Hospitalier. L’établissement est-il siège d’une ou de spécialités ayant une attractivité forte ou unique sur un territoire de santé ? L’établissement est plutôt en demande de transférer ses patients. Exemple d’un établissement ayant une structure d’urgence permettant un recours de proximité pour un bassin de population mais au plateau technique insuffisant. Il faut réfléchir au niveau d’un établissement, d’une communauté d’établissement, d’une région . Les frais de fonctionnement, question prégnante en ses temps de rationalisation des soins, est cruciale pour fiabiliser et sécuriser ce mode de transfert.

TIIH SFMU, SAMU de France02012: Situations cliniques en neurologie justifiant d’un TIIH: Accident Vasculaire Cérébral En l’absence d’état de choc En l’absence de détresse respiratoire aiguë Sans signes cliniques ni radiologique d’HIC Non thrombolysé dans les 24 heures Paraplégie Tétraplégie En l’absence d’état de choc spinal En l’absence de détresse respiratoire : aiguë ou compensée En l’absence d’altération de la gazométrie artérielle Trouble de la conscience Avec un diagnostic étiologique présumé Sans signes d’HIC clinique et radiologique Méningite, méningo encéphalites En l’absence de signes cliniques ou radiologiques d’HIC État de mal convulsif Si disparition des convulsions depuis plus d’une heure Si pas de signes d’HIC cliniques et radiologiques Si thérapeutique anticonvulsivante administrée avant transport

Les questions à se poser: Nécessité de se questionner sur les moyens humains – Quelles compétences ont ou doivent acquérir les personnels ? – Choix entre IDE ou IADE pour les SMUR ou TIIH? Ce choix est-il possible ? – Les effectifs sont-ils suffisants ? Constants ? – Personnel dédié ou mutualisé ? - Les délais de transferts Nécessité de se questionner sur les moyens techniques Le moyen de transport à disposition, ambulance en propre ou véhicule d’une société de transport sanitaire conventionnée ? Cette charge financière est importante. Avoir un dossier de soins approprié, fiche SAMU et support écrit ou informatisé pour le personnel en mission.