Dr. Jean-Marc Senterre Laboratoire de microbiologie DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE PATHOLOGIES INFECTIEUSES LIEES A L’IMMIGRATION Dr. Jean-Marc Senterre Laboratoire de microbiologie AMLG 2019 03 22

Quelles maladies surveiller? AMLG 2019 03 22

Dépistage tuberculose Technique de référence: IDR (tuberculine PPD RT 23 + Tween à 2 UT) Positive +/- 6 à 8 semaines après infection Risque de faux (+) Réponse à d’autres Mycobactéries Vaccination BCG Effet « booster » si répété Risque de faux (-) 10 à 25% Age < 6 mois ou très agé Immunosuppression, anergie,… Erreur technique à l’administration Erreur d’interprétation à la lecture Il faut aussi prendre en compte l'atténuation d'une réaction tuberculinique positive au fil des années en l'absence de réinfection exogène; ceci explique un certain nombre de faux négatifs chez les vieillards. Dans ces conditions, la répétition du test à quelques semaines d'intervalle entraîne un retour à la positivité (effet de relance ou "booster effect"). Cet effet de relance peut enfin compliquer l'interprétation des résultats lors du suivi répétitif par intradermoréaction dans les populations à risque (comme par ex. les techniciens de laboratoire ou les infirmières des services où la tuberculose est fréquente, le personnel des prisons, etc..). C'est une des raisons pour lesquelles on exige une augmentation d'induration d'au moins 10 mm lors de deux tests successifs (séparés de moins de deux ans) avant de parler de virage du test tuberculinique. AMLG 2019 03 22

Avantages IDR Test éprouvé Bonne sensibilité (! ID) MAIS peu spécifique N’exige pas de structure de laboratoire Peu coûteux (?) Dépourvu de risque (Exceptionnellement nécrose avec cicatrice) AMLG 2019 03 22

Inconvénients IDR Exige deux interventions (test + lecture après au moins 72 h) Mesure de l'induration comporte une part de subjectivité La variabilité de lecture 3 mm entre 2 lectures successives par le même lecteur (parfois + entre lecteurs différents) Pas de distinction entre TB latente et TB active AMLG 2019 03 22

Tests de relargage d’interféron gamma IGRA QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) AMLG 2019 03 22

Spécificité d’espèce ESAT-6 et CFP-10 AMLG 2019 03 22

Sensibilité et spécificité IGRA QFT AMLG 2019 03 22

Points forts des tests IGRA par rapport à l’IDR Meilleure spécificité Pas d’impact de la vaccination BCG Sensibilité un peu meilleure que l’IDR mais dépend de la population et du Gold Standard utilisé Intérêt des contrôles internes des IGRA Dépistage de l’anergie Diagnostic des états d’hyper-réactivité (= non interprétable) Pas d’effet ‘booster’ (si réalisé dans les 72h qui suivent l’IDR = à la lecture) Pas d’effet technique et d’observation Résultat tracé sur protocole Une seule visite AMLG 2019 03 22

IGRA et IDR La face cachée Pas de remboursement officiel (+/- 33 euros) Très/trop facile pour les prescripteurs Pas de distinction entre TB latente et TB active Fluctuations inexpliquées => actuellement, pas un outil de suivi AMLG 2019 03 22

Diagnostic microbiologique de la tuberculose Tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire 3 expectorations -> examen direct et culture, +/- PCR Si impossible de produire spontanément expectorations: Expectoration induite Bronchoscopie Tubage gastrique AMLG 2019 03 22

Mycobactéries: PCR MTBc Remboursement pour un patient ne recevant pas de traitement antituberculeux depuis plus de 7 jours précédents le prélèvement, si : 1) l'examen direct montre la présence de bacilles acido-alcoolo résistants OU 2) s'il existe une forte suspicion clinique et radiologique de tuberculose 3) ou si l'échantillon respiratoire a été prélevé par une technique invasive (bronchoscopie, ponction, biopsie). Au maximum 3 fois par an. AMLG 2019 03 22

Virus de l'hépatite B (VHB) AMLG 2019 03 22 13

Histoire naturelle de l’infection par le VHB EASL 2017 (European Association for the Study of the Liver) > 6 mois Marc Bourlière 2018

Bilan initial à réaliser chez un patient porteur du VHB Marc Bourlière 2018

Hépatite B AG HBe négatif Tests de première intention: AG HBs, AC HBc, AC HBs Si AG HBs positif: (Titrage AG HBs) AG Hbe et AC Hbe PCR HBV quantitative: NON REMBOURSEE Contrôler transaminases tous les 3 mois la première année puis tous les 6 à 12 mois EVOLUTION Réactivation rare Perte AG HBs et/ou séroconversion AC HBs: +/-2%/an Risques: cirrhose <0,1/100p/an – Carcinome <0,05/100p/an AMLG 2017 03 17

Virus de l'hépatite C (VHC) Test: AC totaux hépatite C AMLG 2019 03 22 17

Dépistage CT/NG Premier jet des urines après trois heures sans miction (idéalement du matin) auto-prélèvement vaginal possible prélèvement urétral chez l’homme  (prélèvement de gorge ou anal) La PCR est la technique de référence La sérologie est inutile en dépistage (réponse lente et faible chez homme) VALDOR 2015 10 03 18

Tests tréponémiques ELISA et dérivés: IgM + IgG (lysat de T.pallidum et/ou prot. recombinantes) Automatisés Semi-quantitatifs (index de positivité) Sont utilisés seuls en dépistage dans certains pays Spécifiques et sensibles VALDOR 2015 10 03

Tests tréponémiques TPHA hémagglutination (hématies sensibilisées avec lysat de T.pallidum) Peu sensible au stade précoce Semi-quantitatif (dilutions) Reste positif à vie (TPPA = idem avec particules gélatine) Immunofluorescence indirecte : FTA-abs n’est plus réalisée en routine VALDOR 2015 10 03 20

Tests non tréponémiques = non spécifiques Ag cardiolipidique de la membrane de T.pallidum VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) = agglutination latex RPR (Rapid Plasma Reagin) = floculation de particules de charbon Quantitatif pour suivi de traitement (diminution de 4 titres en 6 mois) ! Effet de zone ! Faux positifs (autres tréponématoses - borréliose mal. auto-immunes,…) VALDOR 2015 10 03 21

Evolution marqueurs infection VIH Le test de dépistage est totalement fiable s’il a été réalisé au moins 6 semaines après un risque de transmission du VIH. SYMPTÔMES peuvent apparaître 2 semaines après la contamination: SYMPTÔMES Ils peuvent apparaître 2 semaines après la contamination: Fièvre Diarrhée Eruption cutanée (plaques avec des petits boutons, apparaissant sur le corps) Fatigue Apparition de ganglions, ou augmentation de leur taille Douleurs musculaires 22 22

Migrants, réfugiés, exilés… sont souvent des patients comme les autres AMLG 2019 03 22

AMLG 2017 03 17