Anesthésie de l’asthmatique

Objectifs Définir l’asthme Connaître les mécanismes Étudier les modalités de la PEC préopératoire Étudier les modalités de la PEC peropératoire Étudier les modalités de la PEC postopératoire

Introduction Prévalence croissante: 15% enfant et adulte jeune L’asthme augmente le risque de complications respiratoires périopératoires (30%) Le risque devient faible chez les opérés correctement pris en charge

Objectifs Définir l’asthme Connaître les mécanismes Étudier les modalités de la PEC préopératoire Étudier les modalités de la PEC peropératoire Étudier les modalités de la PEC postopératoire

Définition Syndrome clinique caractérisé par une hyperréactivité bronchique dont la manifestation essentielle est une obstruction réversible des voies aériennes Se manifeste par des crises de dyspnée sifflante, réversibles spontanément ou sous l’effet d’un traitement

Objectifs Définir l’asthme Connaître les mécanismes Étudier les modalités de la PEC préopératoire Étudier les modalités de la PEC peropératoire Étudier les modalités de la PEC postopératoire

Pathogénie Contraction de la fibre musculaire lisse bronchique sous contrôle de: -système adrénergique (récepteur 2 BD) -système cholinergique (récepteur M3 BC) -système non adrénergique non cholinergique(NANC) BC (substance P, neurokinines) BD (VIP) -autres médiateurs: histamine, tryptase.. Évolution en 2 temps: -réaction immédiate avec contraction de la fibre musculaire lisse bronchique -réaction secondaire avec inflammation de la muqueuse bronchique

Pathogénie : crise d’asthme Primums movens: Obstruction bronchique Hyperréactivité bronchique : Bronchoconstriction stimulée par: Médicaments : bêtabloquants, AINS, PDC iodés, ATB (péni) Infections  : Sinusites, infections VAS virales ou bactériennes Anesthésie : Anesthésie légère, Gaz froids, histaminolibération Autres  : Psy, exercice, arrêt trt de fond, allergènes Inflammation bronchique : Contraction muscle lisse bronchique Augmentation perméabilité vasculaire: VD + œdème muqueux Hypersécrétion glandulaire avec bouchons muqueux

Primums movens: Obstruction bronchique Pathogénie Primums movens: Obstruction bronchique

Objectifs Définir l’asthme Connaître les mécanismes Étudier les modalités de la PEC préopératoire -évaluer le handicap respiratoire -apprécier le stade ASA -préparer le patient à l’intervention Étudier les modalités de la PEC peropératoire Étudier les modalités de la PEC postopératoire

Évaluer le handicap respiratoire gravité de l’asthme+++ radiographie poumon EFR GDS

Évaluer la gravité de l’asthme Critères d’évaluation variables: fréquence des crises sévérité crises symptômes en dehors des crises DEP résultats et variabilités EFR

Critères de gravité de l’asthme

Apprécier le stade ASA Le stade ASA et la gravité de l’asthme représentent les deux meilleurs indicateurs d’éventuelles complications périopératoires chez l’asthmatique

Préparer le patient à l’intervention deux cas de figure Asthmatiques stabilisés sous traitement Asthmatiques non stabilisés

Asthmatiques stabilisés sous traitement Le cas le plus fréquent+++ Poursuivre le TTT habituel Contrôler la théophyllinémie Relais des corticoïdes par voie IV Poursuivre 2 mimétiques NB: l’utilisation prophylactique de 2 mimétiques est très souhaitable, celle de corticoïdes non recommandée

Asthmatiques non stabilisés Différer l’anesthésie, dans la mesure du possible Traiter l’exacerbation et rééquilibrer l’asthme Optimaliser le traitement broncho-dilatateur débuter ou adapter le traitement corticoïde ATB (surinfection broncho-pulmonaire)

Objectifs Définir l’asthme Connaître les mécanismes Étudier les modalités de la PEC préopératoire Étudier les modalités de la PEC peropératoire -choisir la technique anesthésique -prendre en charge le bronchospasme Étudier les modalités de la PEC postopératoire

Choisir la technique anesthésique (ALR) ALR: Technique de choix quand possible Cependant: l’ALR peut déprimer les muscles respiratoires l’absence de narcose peut être source d’anxiété l’ALR n’évite pas totalement le risque de bronchospasme

Choisir la technique anesthésique (AG) Deux impératifs: éviter les agents histaminolibérateurs anesthésie assez profonde pour éviter la survenue d’un bronchospasme au cours de l’intubation trachéale ou lors des stimuli chirurgicaux douloureux L’intubation orotrachéale augmente le risque de bronchospasme

Choisir la technique anesthésique (AG) Agents d’induction: propofol, éviter thiopental, kétamine, halogénés+++ Éviter morphine Curares: vécuronium et cis atracurium+++ AL: peuvent être proposés en prophylaxie (lidocaine 1,5mg/Kg) pour atténuer les réactions broncho-constrictrices secondaires à une intubation trachéale)

Bronchospasme peropératoire Complication rare, mais grave Deux causes principales: profondeur insuffisante de l’anesthésie effets broncho-constricteurs des agents utilisés

Diagnostic positif Ventilation sifflante à haut régime de pression  signes hypercapnie Silence auscultatoire dans les formes graves Patient ventilé: augmentation pressions insufflation, disparition de l’aspect en plateau du capnogramme

Diagnostic différentiel Pneumothorax Hernie ballonnet Intubation sélective Bouchon muqueux Corps étranger Laryngospasme OAP..

CAT Arrêter tout stimuli Administrer de l’oxygène pur FiO2 à 100% Assurer une ventilation efficace (manuelle+++) Approfondir l’anesthésie Utiliser les broncho-dilatateurs (B2mimétiques +++) Utiliser les corticoïdes en IV Utiliser l’adrénaline IV en cas de bronchospasme sévère avec collapsus

Objectifs Définir l’asthme Connaître les mécanismes Étudier les modalités de la PEC préopératoire Étudier les modalités de la PEC peropératoire Étudier les modalités de la PEC postopératoire

Période postopératoire Éviter stimuli Poursuivre ttt habituel Assurer une analgésie efficace

Conclusion En périopératoire, le patient asthmatique est particulièrement exposé au risque de bronchospasme. Celui-ci peut être réduit de façon notable grâce à une prise en charge périopératoire appropriée avec stabilisation de l’asthme et préparation correcte du patient à l’intervention