Aadapté selon 2 disporamas disponibles sur www.infectiologie.com Module 7 - DCEM 2 Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation Toxi-infections alimentaires Aadapté selon 2 disporamas disponibles sur www.infectiologie.com © SPILF/C-MIT Gilles PIALOUX Hôpital Tenon / AP-HP Année 2005-2006

RISQUES SANITAIRES LIES A L’EAU Affections bactériennes, parasitaires et virales intestinales (dont TIA, TIAC …) Poliomyélite et hépatite A Affections cutanées et occulaires bactériennes Parasitoses (helminthiases) Bilharziose Autres schistosomiases Onchocercose Filarioses … etc Maladies transmissibles par les insectes… Paludisme, fièvre jaune, dengue, filariose de Bancroft, onchocercose… Autres : légionellose, toxiques chimiques

RISQUES SANITAIRES LIES A L’EAU en chiffres (InVS 2004) 200 000 (238 836 - 269 085) cas/an 30 000 à 41 000 salmonelloses 23 agents infectieux (13 bactéries, 2 virus, 8 parasites); 200 maladies 10 188 à 17 771 personnes hospitalisées (1) salmonellose; 2) campylobacter; 3) listeriose peu de (228-69) décés 90 % des décés (salmonellose,listeriose, campylobacter) www.invs.sante.fr

PRINCIPALES COMPOSANTES DU RISQUE SANITAIRE (I) Distance aire péri-domestique – point d’eau naturel ex : filaire de Bancroft : faible parasitisme  forte densité des anophèles + vol limité à 1 à 2 km Origine de l’eau consommation (boisson/cuisine) : Puit ? Puit aménagé ? Mare ? Rivière ? Ex : forage =  ver de Guinée (dracunculose) Le lieu des lessives Baignades (jeux, rituels, hygiène) Ex : garçons >> filles pour bilharziose (hématurie adolescent)

PRINCIPALES COMPOSANTES DU RISQUE SANITAIRE (II) Temps d’exposition ex : contact  eau de boisson/lessive  femmes plus contaminées bilharziose, onchocercose, trypanosomiase Proximité de l’aire agricole ? Excrétion ? Ablutions post-excrétoires ? Modes de déplacement aquatique

DIARRHEES INFECTIEUSES Définitions : « Emission trop rapide de selles trop liquides » Ou « Phénomène pathologique se manifestant par l’élimination d’une quantité anormale de selles notamment d’eau au-dessus de 300 gr/jour » Syndrome dysentérique : selles nombreuses, afécales, glaireuses, muco-purulentes, parfois sanglantes, douloureuses, épreintes, ténesme +/- fièvre selon l’étiologie Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse avec selles eau de riz, très fréquentes, douloureuses sans fièvre.

DIARRHEES INFECTIEUSES 2 mécanismes de virulence Libération d’une toxine à l’origine d’une atteinte de la fonction secrétoire, le germe se fixe à la surface de l’épithélium, touche l’intestin grêle proximal = syndrome cholériforme : - vibrio cholerae (choléra) - colibacilles (ex : E coli entérotoxinogène)  ETEC - certains staphylocoques dorés - bacillus cereus - clostridium perfringens … - diarrhée aux antibiotiques à Clostridium difficile (toxine) - diarrhée du voyageur (turista)  E. Coli

DIARRHEES INFECTIEUSES (SUITE) 2 mécanismes de virulence Infection par un germe entéro-invasif qui envahit les cellules épithéliales, destruction, réaction inflammatoire intense (sang et glaires), intestin grêle puis colon = syndrome dysentérique : - shigelle (S. flexneri ++) - amibiase colique - colibacilles (ex E coli entéro-invasifs …)  EIEC Ou bien Mécanisme Mixte, syndrome gastro-entéritique : - salmonelle non typhiques ± typhi - campylobacter - yersiniose - E coli enetéropathogènes E REC - E coli entéro hémorragiques E HEC - virus (rotavirus, norwalk …) - clostridium difficile

ATTENTION ! 1 GERME : PLUSIEURS MECANISMES POSSIBLES E. Coli entéropathogène (EPEC) E. Coli entérotoxinogène (ETEC) E. Coli entéroinvasif (EIEC) E. Coli entérohémorragique (EHEC) etc ………….. 1 GERME >>> mécanismes mixtes : virus, E. Coli EH (C. difficile) 1 Tableau clinique <<< Plusieurs germes 1 Cause peut en cacher d’autres, Ex : C. difficile « Faux amis » Exemple : - vibrio cholerea  virus - Shiga toxine <<< Shigella dysenteriae

RISQUE OU ALEA DU VOYAGE ? La « tourista »

« La Turista » Fréquence et impact économique ; Début : 20-60% : Afrique, Amérique Latine < 10% : Am.Nord,Europe,Australie Début : 3 premiers jours++, > 90% dans les 14 premiers jours 9/10 ”en succombant aux tentations” : glaçons, salades, buffet froid,..

Turista : l’ essentiel (suite) Traitement précoce >> chimioprophylaxie Le plus souvent : règles diététiques : Thé sucré, jus de fruits ; cacahuètes.. Guérison < 48 h

Turista : Définition ET

Turista : fréquence (/ voyageur.mois de séjour) Toutes formes : 20 à 50 % Diarrhée sévère : 13 % Diarrhée sévère + Fièvre : 2 % Shigellose : 1 / 10.000 Typhoïde : < 1 / 10.000 Choléra : < 1 / 100.000 Steffen et al, J Infect Dis 1987, 156, 84

Turista : Traitement de 5 jours Diarrhée > 4 selles liquides / 24 h TMP/ SMX (320/1600 mg), 5 jours > Placebo Ciprofloxacine (500 mg x 2), 5 jours >Placebo Efficacité sur : E.T.E.C., shigelles Causes non précisées Même après délai > 48 heures DuPont et al, N. Engl. J. Med., 1982, 307, 841-4. Ericsson et al, Ann. Intern. Med., 1987, 106, 216-20.

Turista : Traitement de 3 jours Diarrhée > 4 selles liquides / 24 heures Ofloxacine (600 mg/j) : 3 jours = 5 jours Norfloxacine (800 mg/j), 3 jours > Placebo DuPont et al, Antimicrob. Agents Chemother., 1992, 36, 87-91. Mattila et al, Clin. Infect. Dis., 1993, 17, 779-82.

Turista : traitement “ minute ” Diarrhée > 1-4 selles liquides / 24 heures Exclus : Fièvre > 38,3°, ou, Rectorragie Ciprofloxacine : 750 mg x 1 = 500 mg x 6 Ciprofloxacine : 500 mg, 1 prise > Placebo Norfloxacine : 800 mg, 1 prise > Placebo Petrucelli et al, J. Infect. Dis., 1992, 165, 557-60. Salan et al, Lancet, 1994, 344, 1537-9. Johnson et al, Aviat. Space Environ. Med., 1992, 63, 717

Les TIAC

TIAC DEFINITION « Apparition au même moment de troubles digestifs ou neurologiques similaires chez au moins deux personnes ayant consommé un repas en commun »

Déclaration obligatoire Par un médecin ou le responsable des locaux où se trouvent les patients (chef de famille ou d’établissement) Aux autorités sanitaires départementales (DDASS ou DSV) Centralisation à l’InVS

H Epidémiologie (1997) Fréquence (DDASS, DSV) Gravité 478 foyers, 7817 malades Gravité Taux d'hospitalisation : 10 % Mortalité : 0.06 % (5 décès) H

Lieux de survenue Restauration familiale 40 % Restauration collective 60 % Ecoles 32 % Restaurants 28 % Institutions médicales 15 % Autres 25 %

Germes identifiés

Source et voie de transmission Facteurs Nombre % Matières premières contaminées 88 39 Contamination personnel - équipement 134 58 Erreur processus préparation 101 44 Délai préparation - consommation 73 32 Non respect chaînes chaud - froid 137 60

Aliments responsables ou suspectés Laits et produits laitiers 25 Oeufs et ovoproduits 160 Viandes 58 Volailles 30 Poissons et fruits de mer 54 Autres aliments 151 lait

Physiopathologie Germe entéro-invasif Germe toxinogène DYSENTERIE  Bactériémie DIARRHEE  Déshydratation

Les germes et leur conséquence Diarrhées toxinogènes Agents S. aureus B. cereus E. coli entérotoxin. E. coli entérohém. C. perfringens V.parahaemolyticus Tabl. clinique N, V, D C, D. aqueuse D. hémorr. D, C myalgie, D, V Aliments suspectés Jambon, volaille, pâtiss., oeufs Céréales, riz, fruits, légumes Boeuf, mayonnaise, crudités Haricots blancs, volaille, boeuf Crustacés, poissons, f. de mer N : nausées - V : vomissements - D : diarrhée - C : colique

Les germes et leur conséquence Diarrhées invasives Agents S. typhimurium S. enteritidis Campylobacter sp Shigella sp. E. coli entéroinvasif Cryptosporidiose Tableau clinique F 39-40°C, céphalées, D, C F, C, D F, D Aliments suspectés Bœuf (congelé), volaille, laitage, oeufs Volaille Oeufs, salades, crudités Eau F : fièvre - D : diarrhée - C : colique

Conduite à tenir devant une TIAC pour le praticien (1) Quand penser au diagnostic ? Apparition au même moment de troubles digestifs ou neurologiques survenant chez au moins deux personnes ayant partagé le même repas Quels sont les gestes à faire ? Alerter la DDASS sans attendre Faire conserver au froid à +4°C les restes des repas des 72 dernières heures

Conduite à tenir devant une TIAC pour le praticien (2) Que prescrire aux malades ? Réhydratation +++ (nourrissons, apports sodés et sucrés) Lutter contre les vomissements (apports hydriques frais en petites quantités, coca-cola, antiémétiques inutiles) Traitement antipyrétique Ré-alimentation précoce : yaourts, riz, carottes cuites, pâtes, bananes - Eviter légumes verts, crudités, fruits, laitages Anti-diarrhéiques inutiles et dangereux ++ Antispasmodiques et pansements (Smecta) Antibiotiques inutiles en première intention même si fièvre Hospitalisation à discuter si intolérance digestive marquée et perte de poids majeure

Conduite à tenir devant une TIAC pour le praticien (3) Faut-il faire une coproculture ? Pour identifier le germe mais pas obligatoire (DDASS) Pas de coproculture de contrôle Quels conseils aux patients ? Transmission inter-humaine très faible Rappeler les règles d’hygiène: lavage des mains avant et après les repas et après le passage aux toilettes Les services de restauration seront contactés directement Retour au travail sans coproculture de contrôle dès la guérison clinique sauf si …. La désinfection des locaux est inutile !

Conduite de l’enquête par la DDASS Recherche des cas Enquête exhaustive rétrospective avec questionnaire à chaque personne Définition des cas (diarrhée, nausée, fièvre, vomissement, douleur abdominale) et des témoins Enquête cas-témoin Analyse microbiologique (patient et aliment) Enquête vétérinaire Mesures de contrôle

Salmonelloses

SALMONELLOSES NON TYPHIQUES ET TIA BGN Sous espèce salmonella enterica Différents sérotypes (cf) Contamination animale (œuf, laitages, viande crue …) Eau non potable dans PVD Rupture de la chaîne du froid 105 à 108 nécessaires Formes digestives : diarrhée aiguë fébrile + céphalées Incubation 6 à 72 heures Fièvre à 38°5 +/- deshydratation

SALMONELLOSES NON TYPHIQUES ET TIA (SUITE) Localisations extradigestives : Pneumopathie Ostéo-arthrite (drépanocytaire) Atteintes neuro-méningées Rarement endocardites, péricardites Traitement : fluoroquinolones

FIEVRE THPHOIDE Bactériémie à point de départ lymphatique mésentérique Salmonelle entéritica BGN à flagelle (Ag H) et endotoxine (AgO) Sérotypes typhi (B. Elberth) et Paratyphi A, B, C Maladie rare en France (150 cas/an) +++ dans les PVD Autres causes de TIA et TIAC : salmonelles ubiquistes Maladie à D.O.

FIEVRE THPHOIDE (suite)  Mode de contamination : 50 % des cas = inconnu (DO) Directe (selles, linges ou aliments souillés …) Indirecte (coquillages, légumes, mouches ? …) Pathologie voyage et migrant Physiopathologie : cf schéma Absorption orale Dissémination lymphatique Phase septicémique Endotoxine libérée par lyse dans gg ++ Effets à distance = tuphos + décalage thermique Toxi-infection

TYPHOIDE (CLINIQUE) Incubation : 7 à 15 jours +/- diarrhée fugace 12 H – 48 H ++ si coquillages Phase d’invasion : Elévation de température  40° Troubles digestifs : douleurs abdo, constipation Epistaxis +/- Céphalées frontales, insomnie, anorexie Langue saburrale Douleur de la FID gargouillante Splénomégalie

TYPHOIDE (CLINIQUE) (suite) Pouls dissocié ++ Où tableau gastro-entérite, appendicite, grippal… Phase d’état : Fièvre en plateau, frissons, pouls dissocié # Tuphos ++ (30-45 % des cas) : Prostration, obnubilation … méningite Diarrhée « jus de melon » (2/3 des cas) FID idem Splénomégalie Ulcérations des piliers ?? du palais (« angine de Duguet » ++

TYPHOIDE (CLINIQUE) (suite) Tâches rosées lenticulaires ++ +/-Tableau chirurgical possible +/-glomérulonéphrite

TYPHOIDE (DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE) Vs peu accélérée Leuconeutropénie ++ mais non spécifique # +/- thrombopénie Cytolyse (10%) Cholestase possible Isolement du germe : Hémocultures : certitude diagnostique/1ère semaine Coprocultures (40 % des cas ) après J10

TYPHOIDE (DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE) (suite) Sérologie (Widal Félix) : (wxy) Peu contributive Positive après J10 Anti O durant 2-3 mois > 1/100 si vacciné Anti H pendant des années (+ vaccination) Faux + (yersiniose, salmonelles autres …) et faux neg Maladie non immunisante !

TYPHOIDE (Evolution) Sous traitement 2 à 6 jours Complications toxiniques : myocardite, ostéites, cholécystites, encéphalite

TYPHOIDE (Traitement) Traitement antibiotique : Fluoroquinolones : Oflocet ® 200 mg X 2/j Ciflox ® 500 mg X2/j 7 jours maxi (3-4 jours si non compliqué) Rocéphine ® chez l’enfant = 75 mg/kg/j +/- Corticothérapie si forme grave

TYPHOIDE (Prévention) Isolement du malade + règles de prévention Lutter contre le « péril fécal » Vaccination : La typhoïde n’est pas une maladie immunisante Ancien : TAB Vaccin capsulaire (typhim ® : typhi/para A et B 1 injection : rappel à 3 ans Conseillé pour les voyageurs et personnels de santé … Vaccinorol en Suisse (Ty21a)

TYPHOIDE : COMPLICATIONS (I) Complications digestives : hémorragie digestive, perforation intestinale (se méfier alors de la péritonite clinique au cours du tuphos), cholécystite aiguë (favorise le portage chronique), appendicite typhique, hépatite, pancréatite Complications cardiovasculaires : myocardite, collapsus cardiovasculaire endotoxinique, artérite, phlébite, embolie pulmonaire Complications neurologiques : encéphalite typhique, exceptionnellement méningite lymphocytaire, méningite purulente, névrite, bulbite, atteinte du VII

TYPHOIDE : COMPLICATIONS (II) Plus rarement, pleurésie, pleuro-pneumopathie, ostéite, ostéoarthrite, sacro-iléite, spondylodiscite, glomérulonéphrite aiguë bénigne, nécrose tubulaire aiguë, insuffisance rénale aiguë, uvéite, orchite, rétinite, abcès de la rate, myosite En cas de grossesse, risque d’avortement spontané ou de menace d’accouchement prématuré Complications évolutives : rechute dans moins de 10 % des cas, portage chronique dans environ 3 % des cas (persistance de coproculture positive ou d’un ECBU positif à plus de 12 mois après le contage) Allergie aux antibiotiques

DIAGNOSTIC DES FIEVRES AVEC POULS DISSOCIE Pouls très accéléré - Syndrome septique sévère, syndrome toxinique (scarlatine, diphtérie, choc toxique) Pouls non accéléré fièvre typhoïde pneumopathies atypiques (ex : psitacose) HTIC Fièvre factice Médicament bradycardisant (ßbloquant) NB : la fréquence cardiaque doit augmenter de 15 pulsations par degré celcius d’élévation thermique