Financement du programme de soins gériatriques Promoteur : Prof. M.-C. Closon Prof. J.-P. Baeyens, MD Prof F. Falez, MD, PhD M. Gobert, RN, MSc, PhD Prof. Th. Pepersack, MD, PhD

Approches et littératures internationales Critères favorables à une prise en charge efficace du patient gériatrique en phase aiguë Importance de la multidisciplinarité et de l’interdisciplinarité Prise en charge la plus globale possible avec évaluation, traitement et gestion du cas qui doit recouvrir l’épisode de soins et si possible la continuité des soins Eviter l’institutionnalisation  coordination des soins et de la prise en charge au niveau ambulatoire, hospitalier et institutionnel Risque principal de l’hospitalisation aigüe du patient gériatrique = perte d’autonomie important de mettre en place immédiatement et tout au long du séjour une prise en charge spécifiquement gériatrique Assurer un cadre stable au patient pour éviter une perte de repère due au problème de désorientation Assurer un financement adéquat pour ce type de patient

Approches et littératures internationales Organisation des soins aigus gériatriques Deux extrêmes : USA : séparation totale des soins aigus et de réadaptation Belgique, Australie : unités de gériatrie aiguë dans les hôpitaux généraux (aigus et de réadaptation)

Approches et littératures internationales Organisation des soins aigus gériatriques (suite) Il n’y a généralement pas, dans les pays occidentaux, de financement spécifique pour la prise en charge multidisciplinaire des patients gériatriques dans les services gériatriques aigus. Il y a souvent une prise en compte indirecte et très partielle de certaines caractéristiques des patients gériatriques dans la classification des patients via l’âge et les commorbidités Il y a dans quelques pays des financements complémentaires pour des activités spécifiquement gériatriques (ex. : évaluation gériatrique et réadaptation en Allemagne) ou pour la fonction gériatrique (liaison gériatrique ou réseaux intégrés de soins (France, Belgique, Catalogne)). Modèles innovants : USA : programmes recouvrant l’ensemble des soins hospitaliers + ambulatoires

Organisation et financement des soins aigus gériatriques en Belgique Le nombre de lits G n’atteint pas la norme légale Le nombre de gériatres et d’infirmières spécialisées en gériatrie ne permet pas de couvrir les besoins Une spécialité en médecine gériatrique est reconnue depuis 2005 La formation des infirmières en gériatrie est très limitée

Organisation et financement des soins aigus gériatriques en Belgique Normes identiques pour toutes les unités gériatriques quelle que soit l’intensité des soins Infirmières : 12.8 pour 24 lits Ergo, logo, psy : 1.33 pour 24 lits Kiné à l’acte (M ou K) Gériatres Honoraires de surveillance « Actes techniques » Journées justifiées : Gfin et Gpot

Outils pour le financement des services gériatriques APRDRGs groupent les patients en fonction de : Diagnostic principal Diagnostics secondaires Présence d’une intervention chirurgicale  groupes cohérents d’un point de vue médical et homogènes au niveau de l’utilisation des ressources APPLICABLES SEULEMENT SI PRISE EN CHARGE RELATIVEMENT STANDARDISEE EN FONCTION DU DIAGNOSTIC PRINCIPAL

Outils pour le financement des services gériatriques Analyse des patients gériatriques par APRDRG inadéquate car prise en compte insuffisante ou inadéquate des spécificités gériatriques : Dépendance du patient Multipathologies et type de prise en charge par pathologie Prise en charge globale multi et interdisciplinaire Lourdeur des facteurs sociaux

Outils pour le financement des services gériatriques RCM insuffisant RGM : ajout d’informations sur dépendance, facteurs sociaux, activités médicales, infirmières et de réadaptation + évolution au cours du séjour  extrêmement lourd

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : les RUGs (Resources Utilization Groups) RUG construit à partir des données du RAI, récoltées dans les institutions de moyen et de long séjour pour personnes âgées 44 RUGs sur base : 1/ Niveau de dépendance 2/ Hiérarchisation selon : temps de réadaptation (nombre de minutes dans les 7 derniers jours) extrêmement élevé très élevé élevé moyen bas service extensif cliniquement complexe troubles cognitifs troubles du comportement réduction des fonctions Si le patient n’appartient pas à une classe de réadaptation, on regarde s’il répond aux critères des autres classes, en fonction de son appartenance à une ou plusieurs classes, le patient accumule des points

Valeurs financières des 44 RUGs-III d’après HILL et Wei 2004 Hill A, Wei Y: Evaluation of the VA Nursing Home Resident Assessment Instrument Minimum Data Set: Resource Utilization group III in FY 2001 and FY 2002. Technical Report No 11, www.herc.research.va.gov 2004

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : les RUGs Evaluation des RUGs Validité faciale Pas de littérature scientifique Littérature grise Mauvaise prise en compte des cas cliniquement complexes

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : les RUGs Evaluation des RUGs Validité du contenu Pas de littérature scientifique Littérature grise Instruments lourds et complexes : 400 items, 7 modalités temporelles  haut % d’erreurs, informations inutiles pour évaluation des ressources nécessaires en phase aiguë Instruments orientés pour les patients nécessitant des soins de longue durée

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : les RUGs Evaluation des RUGs Validité du construit Pour les soins de longue durée, RUGs permettent d’expliquer un pourcentage important des temps prestés (mais basés sur temps presté) Pour les courts et moyens séjours, RUGs permettent d’expliquer temps de soins infirmiers liés aux soins de base et de réadaptation mais pas aux soins médicaux Evaluation du temps par le temps Incitant à classer les patients dans les classes de réadaptation car mieux remboursés même si soins non nécessaires

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : AGGIR-PATHOS-SOCIOS

AGGIR Variables du modèle Autonomie corporelle et mentale PP-10-00 Variables du modèle Cohérence Orientation Toilette Habillage Alimentation Hygiène de l'élimination Transferts Déplacement intérieur Déplacement extérieur Possibilités pour alerter Autonomie corporelle et mentale 10 variables discriminantes Gestion Cuisine Ménage Transports Achats Suivi du traitement Activités du temps libre Autonomie domestique et sociale 7 variables illustratives

A B C AGGIR Codage des variables FAIT SEUL spontanément totalement PP-10-00 Codage des variables A.Gorky FAIT SEUL spontanément totalement habituellement correctement A B FAIT non spontanément et/ou partiellement et/ou non habituellement et/ou non correctement C NE FAIT PAS il faut faire à la place ou il faut « faire faire »

Groupes iso-ressources AGGIR PP-10-00 Groupes iso-ressources N.de Staël Prise en charge « médicalisée » GIR « lourds » 30 % Groupe 1 Perte de toute autonomie mentale, corporelle et locomotrice Groupe 2 Grabataires lucides Détériorés mentaux graves conservant une motricité Groupe 3 Autonomie motrice partielle mais autonomie mentale conservée Groupe 4 Non autonomes pour les transferts Autonomes moteurs mais aides pour les activités corporelles Groupe 5 Aides partielles et ponctuelles Groupe 6 Autonomie complète

PATHOS 50 états pathologiques 12 profils de stratégie thérapeutique PP-10-00 50 états pathologiques 12 profils de stratégie thérapeutique 8 postes de soins V.Vasarely 4 niveaux de soins dans chaque poste C'est le couple état pathologique - profil qui détermine la charge de soins

PATHOS 12 profils de stratégie thérapeutique PP-10-00 12 profils de stratégie thérapeutique L ’état pathologique « seul » ne suffit pas à indiquer les moyens à mobiliser pour sa prise en charge, il faut le caractériser par son « ambiance » de soins nécessaires : son PROFIL 12 profils de soins vont permettre de qualifier chacun des états pathologiques identifiés chez un patient P.Gauguin

PATHOS Profils T1 T2 P1 P2 R1 R2 CH DG M1 M2 S1 S0 Pronostic vital en jeu au quotidien Surveillance médicale rapprochée Prise en charge psychiatrique de crise Prise en charge psychothérapique de soutien Rééducation fonctionnelle intensive Rééducation de soutien ou allégée Soins locaux complexes et longs Pathologie froide non diagnostiquée Mourrant lucide : soins palliatifs État crépusculaire : soins de confort Surveillance épisodique programmée Absence de soins

PATHOS 8 postes de soins exprimé dans des unités différentes PP-10-00 8 postes de soins G.Braque Il existe 240 couples état pathologique - profil A chaque couple correspond un niveau de soins dans les 8 postes exprimé dans des unités différentes selon les postes 1 Gériatre 2 Psychiatre 3 Infirmiers 4 Rééducation 5 Psychothérapie 6 Biologie 7 Imagerie 8 Pharmacie

PATHOS Prise en compte de la polypathologie PP-10-00 Prise en compte de la polypathologie L ’algorithme analyse l ’association des différents couples état pathologique - profil de chaque patient et tient compte : d ’un maximum logique et raisonnable, de l ’existence d ’actes dits « spécifiques » et de situations particulières pour réaliser une « somme pondérée » des points liés aux différents couples présentés dans les 8 postes de ressources et constituer 8 indicateurs distincts de niveaux de soins nécessaires

PATHOS Niveaux de soins CS MS LS EHPA SIAD 1 Gériatre 2 Psychiatre PP-10-00 Niveaux de soins 1 Gériatre 2 Psychiatre 3 Infirmiers 4 Rééducation 5 Psychothérapie 6 Biologie 7 Imagerie 8 Pharmacie CS MS LS EHPA SIAD

Validité des différents outils disponibles pour mesurer la charge de travail dans les services de gériatrie aiguë

Tests de validation APS : face-validity process = tester similitude image via bilan Galaad et évaluation subjective des équipes Via un questionnaire n=28 répondants Résultats Confirmation variabilité inter-unités conforme aux réalités de terrain Outils jugés pour rendre bien compte des spécificités des services gériatriques

Tests de validation APS : face-validity process 20/28 encodages réalisés en équipe multidisciplinaire (médecins + infirmiers + assistants sociaux) Le feedback rend bien compte du profil de l’unité au moment de l’encodage, 2 à 3 journées par an seraient nécessaires pour refléter le profil général de l’unité Les différences observées entre le profil de l’unité et la moyenne des autres unités sont justifiées Bon reflet de l’approche globale de la prise en charge dans les unités gériatriques

Tests de validation APS : face-validity process Unanimité : outil déquat et utile pour juger des spécificités gériatriques 50% ont transmis les feedback à la direction et/ou en ont discutés en équipe Enregistrement proposé : 2 à 3 fois par an

Tests de validation APS : face-validity process Comparaison qualitative des outils

Tests de validation APS : stabilité Deuxième enregistrement APS un an après le premier dans 17 unités : Bonne stabilité des indicateurs de charge en soins de base (GIR), en soins médico-techniques (PATHOS) et de distribution différentielle de ces charges dans les différentes unités Récolte de données APS deux à trois jours par an serait suffisante pour permettre de rendre compte des variations saisonnières

Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : AGGIR-PATHOS-SOCIOS

Justification du choix de l’outil APS pour le financement des services gériatriques aigus Evaluation multidisciplinaire de l’évaluation de la charge en soins des divers professionnels Couverture de la phase aiguë et post aiguë des soins Prise en compte de la spécificité de chaque patient par l’éva luation de la charge de soins sur base du profil du patient Rapport coût-efficacité de la collecte des données par rapport aux indicateurs nécessaires pour l’objectif poursuivi : l’évaluation de la charge de travail Contrôle des données plus aisé

Propositions de financement du programme hospitalier de soins gériatriques en Belgique Préalable Système d’information qui permet d’identifier : Les patients à profil gériatrique L’évaluation des besoins de ces patients Les ressources nécessaires à la prise en charge Recommandations Screening des patients > 75 ans Evaluation des fragilités de ces patients (bgmst…) Recueil 2 à 3 fois par an des données APS Obligation pour les services de gériatrie de participer aux programmes d’évaluation et d’amélioration de la qualité des soins du Collège de Gériatrie

Propositions de financement du programme hospitalier de soins gériatriques en Belgique Amélioration de la répartition des journées justifiées entre les unités de gériatrie Nouvelle définition de Gfin Profil gériatrique (screening) Niveaux de sévérité > 1 Age > 75 ans > 10 jours en gériatrie Évaluation fragilité gériatrique Patients n’ayant pas été transférés dans un autre service (Sp, AKT, …) avant x (?) jours Services participant aux programmes de qualité des soins du Collège de gériatrie

Propositions de financement du programme hospitalier de soins gériatriques en Belgique Répartition plus équitable des financements pour le personnel des services de gériatrie aiguë compte tenu des spécificités des patients et de la prise en charge Soins infirmiers Nombre d’infirmiers et d’aides soignants par 24 lits de gériatrie aiguë dans divers pays Utilisation des données fournies par APS pour améliorer le financement des infirmières

Variabilité inter-unités : GPM moyen Max=86 Min=41 Mean=67.7 std=9.3 Median=68 Mode=68

Variabilité inter-unités : % patients GIR6

Variabilité inter-unités : % de patients totalement dépendants © par activité

Variabilité inter-unités : PMP moyen par patient (points) G AIGU : moy=972 ( 510) méd=970 Min=449 max=1719 66.7% des unités entre 658 et 1270 G subaigu : moy= 665 ( 350)

Variabilité inter-unités : postes de soins

Utilisation des données APS pour améliorer le financement de l’encadrement en personnel

Budget nécessaire au financement des services gériatriques aigus Accroissement du budget justifié par : Faible norme d’encadrement infirmier et paramédical en Belgique Meilleure prise en charge des patients gériatriques qui permet d’éviter le risque de déclin fonctionnel et l’institutionnalisation L’intégration des kinésithérapeutes dans la norme permet d’éviter l’utilisation de la nomenclature K L’accroissement de la norme en référents hospitaliers permet une meilleure coordination entre l’hospitalier et l’ambulatoire