Sémiologie de l’appareil urinaire Université de Laghouat Faculté de Médecine Sémiologie de l’appareil urinaire Dr M.Filali

Rappel anatomique et physiologique L’appareil urinaire comprend: 2 organes glandulaires : les reins 2 conduits excréteurs : les uretères un réservoir : la vessie un conduit reliant la vessie à l’extérieur : l’urètre

Le rein

Le néphron: unité fonctionnelle du rein

La vascularisation rénale

La vessie

L’étude sémiologique repose sur : Interrogatoire Examen clinique Examens des urines Examens complémentaires

Interrogatoire: signes fonctionnels Douleurs Troubles de la miction Anomalies quantitatives de la diurèse

I/ Les douleurs A/ Douleur du haut appareil: la colique néphrétique+++++ Douleur paroxystique unilatérale siégeant dans l’angle costo-lombaire, irradiant vers les organes génitaux Elle correspond à une contraction des fibres musculaires (à tendance expulsive) des voies excrétrices suite à leur obstruction Caractéristiques de la douleur : Siège: lombo-iliaque unilatéral, irradiation inguino-génitale Type : déchirement, brûlure ou piqure Intensité : extrême, atroce, permanente avec paroxysme Patient agité, anxieux, sans position antalgique «colique frénétique» Signes accompagnateurs: oligurie, hématurie

1/Circonstances déclenchantes: Microtraumatismes (long Voyage) Cure thermale Ecart alimentaire: repas riche en protéine 2/ Les prodromes : Douleurs lombaire vagues Brûlures mictionnelles Hématurie 3/ Début : Brutal , associe la douleur et les troubles de la miction

4/ Examen clinique : normal, pas de contracture abdominale 5/ Evolution de la crise : Favorable, en quelques heures, 8 h en moyenne La fin de la crise marquée par une polyurie (débâcle urinaire +/-élimination d’un calcul) 6/ Examens complémentaires: Moment de la crise : ASP : opacité d’un calcul Après la crise : Uro-TDM met en évidence les calculs

Après la crise : Uro-TDM met en évidence les calculs

Caillot sanguin qui migre dans les voies urinaires Coudure urétérale 7/ Causes: Lithiase urinaire +++ Caillot sanguin qui migre dans les voies urinaires Coudure urétérale

B/ Douleurs du bas appareil: Douleurs pelviennes Les cystalgies/cystite : La douleur d’origine vésicale est déclenchée ou renforcée par la miction et/ou s’accompagne de troubles mictionnels Les douleurs prostatiques Testiculaires: penser à la torsion testiculaire +++ urgence chirurgicale Les brûlures mictionnelles

La cystite: la plus fréquente Définition : irritation de la vessie . Signes : brûlures urinaires pesanteur pelvienne mictions fréquentes ou pollakiurie parfois hématurie Causes : infections urinaires basse ou hautes

II/ La miction et ses troubles 1/ La miction normale: volontaire, ne nécessite pas de poussée abdominale et permet à la vessie de se vider complètement fréquence des mictions est d’environ 4 à 6 fois la journée et 01 fois la nuit on peut remplir la vessie jusqu’à 500 à 600 ml, mais l’envie d’uriner est ressentie à partir de 300 ml

2/ Les anomalies de la miction: A/ Dysurie : Gène à l’évacuation vésicale par un obstacle organique ou fonctionnel, miction de petit volume (goutte à goutte) Impossibilité de vider totalement la vessie au cours d’une miction normale La miction est longue à initier, le jet est faible, le patient doit pousser Causes : Sténoses urétrales Hypertrophie prostatique Maladie du col vésical

B/ Pollakiurie : Augmentation de la fréquence des mictions. Ces mictions peuvent être normales ou réduites en volume Nocturne+++ , 2ème moitié de la nuit Pas d’augmentation de la diurèse En rapport avec: polyurie : excès de boisson, diabète, insuffisance rénale réduction de la capacité vésicale : anomalie vessie, compression stagnation vésicale : rétention chronique incomplète et complète d’urine C/ Brulures mictionnelles : oriente vers une infection urinaire

D/ Rétention chronique incomplète des urines : installation sur des mois globe vésical mou, indolore s’accompagne d’une distension des uretères et des cavités pyélocalicielles 2 phases : stagnation vésicale sans distension: pollakiurie, dysurie stagnation vésicale avec distension: mictions par regorgement  « pseudo incontinence »

E/ Rétention chronique complète des urines : Long passé de dysurie Peu douloureuse Soulagé passagèrement par le sondage vésical ( pas de reprise miction spontanée ) F/ Rétention aigue d’urine : Douleur hypogastrique, vive, permanente, agitation, angoisse Envie impérieuse d’uriner impossible à réaliser Globe vésical à la palpation Cause : - rupture de l’uretère - fracture du rachis - post op reflexes - utérus gravidique / Tm pelvienne (compression uretère )

G/ L’incontinence urinaire: Perte involontaire des urines par le méat urétral Schématiquement, on peut distinguer 3 grands types: l'incontinence d'effort l'incontinence par impériosité (en dehors des efforts) l'incontinence après chirurgie (complication) L'incontinence urinaire résulte soit: d'un dysfonctionnement musculaire (lésion du sphincter et/ou des autres muscles du périnée) d'une anomalie neurologique affectant le sphincter et/ou la vessie *Causes : Spina bifida – traumatisme vertébral (queue de cheval)

III/ La diurèse et ses anomalies 1/ Diurèse normale: On parle de diurèse pour désigner le volume de la sécrétion urinaire « débit urinaire » La diurèse normale est de 800 à 1 500 ml/24h(selon la quantité d’eau absorbée) Certaines maladies s'accompagnent d'une anomalie du débit urinaire

2/ Les anomalies de la diurèse: A/Polyurie: Augmentation de volume des urines émises /24h, > 3 L/jr pour un adulte On parle de syndrome polyuro-polydipsique quand la polyurie s’associe à une soif impérieuse (ce qui est souvent le cas) Causes : diabète sucré décompensé Excès de boisson ( potomanie ) diabète insipide (central ou périphérique)

B/ Oligurie, anurie: même valeur sémiologique Baisse de la diurèse due à la baisse de production d’urine au niveau rénal On parle d'oligurie lorsque la diurèse des 24h est < 300 ml On parle d'anurie lorsque la diurèse tombe au-dessous de 100 ml par 24h Biologie : augmentation de l’urée et de la créatinémie, hyperkaliémie, acidose métabolique Causes: insuffisance rénale

C/ L’insuffisance rénale: L’insuffisance rénale aigue: Fonctionnelle ou pré-rénale: baisse de la TA < 60 mmHg (déshydratation, hémorragie) Rénale: anomalies anatomiques du parenchyme rénal(pathologies vasculaires, tubulo-interstitielles et glomérulaires) Post-rénal par obstruction des voies excrétrices (calculs) L’insuffisance rénale chronique: HTA Troubles digestifs: vomissements, anorexie Pâleur (anémie) Surcharge hydrique voir un OAP

Examen clinique Examens des fosses lombaires ( gros rein, masse ou bien kystes ) Rechercher des points douloureux urétéraux Rechercher un globe vésical

I/ Examen des fosses lombaires 1/ Inspection : se pratique sur le sujet torse nu, en position assise. Elle recherche: Une voussure de la fosse lombaire ou du flanc Une fistule lombaire (rare mais existe) Des signes inflammatoires de la fosse lombaire : œdème, rougeur. Cicatrice d’une ancienne lombotomie ( un passé urologique)

2/ Palpation : A/ Technique : Patient est en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps et sans oreiller Le praticien se place du coté du rein à palper L’examen est bi manuel : une main antérieure au niveau du flanc et de l’hypochondre, une main postérieure au niveau de la fosse lombaire (entre la 12ème côte et la crète iliaque)

B/ Résultats: À l’état normal la fosse lombaire est souple, indolore et libre Le rein normal n’est pas palpable sauf en cas de: Ptose rénale Rein augmenté de volume Le gros rein pathologique est reconnu grâce à l’existence de 2 signes physiques : Le contact lombaire : la main antérieure refoule la masse rénale qui vient buter contre la main postérieure Le ballottement rénal : les deux mains coincent la masse rénale À la percussion : inutile car le gros rein est barré par la sonorité colique

Causes: Cancer du rein : gros rein unilatéral Hématurie Fièvre Varicocèle chez l’homme Kyste solitaire du rein ou une polykystose rénale

II/ Recherche des points douloureux urétéraux 1/ Point urétéral supérieur: à l’angle costo-musculaire Rein, bassinet, extrémité sup de l’uretère 2/ Point urétéral moyen: Paroi abdominale, union 1/3 moy et du 1/3 ext de la ligne unissant les épines iliaques ant et sup Jonction de la portion lombaire et de la portion pelvienne de l’uretère 3/ Point urétéral inférieur: Perçu au toucher rectal Portion terminale de l’uretère

4/ Causes: Inflammation Lithiases urétérales

III/ Rechercher un globe vésical 1/ Inspection : distension région hypogastrique 2/ Palpation : tuméfaction, lisse, sensible, rénitente 3/ Percussion : Matité sous-ombilicale à limite convexe vers le haut

Examen des urines Recueil des urines de 24h Mesurer la diurèse Aspects macroscopique : jaune clair : urines normales rouges : hématurie ou hémoglobinurie foncées, jaune verdâtre : pigments biliaires foncées, bouillon sale : GNA troubles, délavées : pyurie

Les urines normales sont stériles Elles ne contiennent pas de cellules (hématies et leucocytes ne franchissent pas la membrane glomérulaire normale) Les urines normales ne contiennent presque pas de protéines

Bandelettes réactives : Albuminurie Glycosurie Sang Nitrites Leucocytes Uricult : oriente vers l’infection urinaire Mais pas d’identification de germe un échantillon pour une ECB

I/ Pyurie : Présence de pus dans les urines = infection de l’appareil urinaire ECBU : PN altérés ( + de 10 leucocytes /mm³ ou + de 10000 /ml ) Germes ( > 100000 bact/ml )

II/ Hématurie C’est l’émission de sang dans les urines au cours de la miction 1/ Hématurie macroscopique : Visible a l’œil nu Urines rouge vif ou sombre 2/ Hématurie microscopique : Urines claires Diagnostic par examen cytologique: numération des hématies : > 5 hématies/mm³ compte d’Addis : > 5000 hématies/min

Malade urine dans 3 verres au cours de la même miction Origine de l’hématurie : épreuve des 3 verres peut parfois être utile Malade urine dans 3 verres au cours de la même miction 1er verre : début de la miction ou 1er jet 2ème verre : presque totalité de la miction 3ème verre : fin de miction N.B : en cas d’hématurie abondante l’épreuve des 3 verres est inutile, quelque soit son origine elle est toujours totale

Hématurie initiale: origine sous-vésicale (prostatique, uréthrale)

Hématurie terminale: origine vésicale

Hématurie totale: lésion quelconque du haut appareil (reins, uretères)

B/ Diagnostic différentiel A/ Causes: Urétro-cervicoprostatiques : Adénome de la prostate Tumeurs de la prostate Vésicales: Cystites aigues ou chroniques Lithiase vésicale Infectieuse: Bilharziose Tumeurs Rénales : Lithiase Tuberculose Cancer du rein Maladie poly kystique des reins - Pathologie glomérulaire(Berger) B/ Diagnostic différentiel Urines recueillies en période de règles Colorées par certains médicaments et aliments Hémoglobinurie Urines ictériques colorées par les pigments biliaires

III/ Protéinurie 1/ Protéinurie physiologique: indosable par les méthodes courantes ne dépasse pas 150 mg/24 h 2/ Microalbuminurie: excrétion d’albumine > 30 mg/24h 1ère anomalie: stade précoce des pathologies rénales comme pour le diabète et l’HTA 3/ Macroalbuminurie ou protéinurie pathologique: détectable par les bandelettes réactives seuil de 300mg

4/ Protéinurie permanente vérifiable à plusieurs reprises: témoigne d’une perméabilité accrue des membranes basales glomérulaires physiologique : Protéinurie orthostatique de l’adolescent: adolescent en période de croissance, longiligne, sans HTA, sans œdèmes Femme jeune active Pathologique ou lésionnelle : Maladies glomérulaire Maladies tubulaires

Examens complémentaires Examens biochimiques Sanguins Urinaires Imagerie médicale Abdomen sans préparation Urographie intraveineuse Echographie rénale TDM abdomino-pelvienne Uroscanner Artériographie Scintigraphie Autres Endoscopie Biopsie rénale

I/ Examens biochimiques 1/ Sanguins : Créatinine: substance endogène, produit terminal du catabolisme musculaire, éliminée par voie urinaire exclusivement(DFG) Urée Ionogramme : Na+, K+

2/ Urinaires : Albuminurie des 24 h Etude cytologique et bactériologique des urines (ECBU)

II/ Imagerie médicale 1/ Abdomen sans préparation: On observe le contour rénal, les calculs radio-opaques

2/ Urographie intraveineuse: On injecte une substance de contraste iodée On enregistre des images à 3, 5, 15, 20 et 30 min Aspects: reins, uretère, vessie Actuellement abandonnée (irradiation +++) sauf en cas de méga-uretère congénital

Malformation rénale Rein gauche double

Rein gauche muet

3/ Echographie rénale: Visualise les reins, recherche une éventuelle formation kystique ou tumorale Il faut penser à demander cet examen chez un radiologue sans hésitation

4/ TDM abdomino-pelvienne: Utile pour le diagnostic de tumeurs rénales ou vésicales,

5/ Uroscanner: Examen de référence pour la mise en évidence des calculs rénaux, syndrome de jonction pyélo-urétéral Peu invasif Renseigne sur: Présence d’un calcul ( son volume, sa situation et sa densité) L’importance de la dilatation de l’uretère ou du bassinet

6/ Artériographie rénale: Mise en évidence d’une sténose ou obstruction artérielle Hyper vascularisation d’une tumeur Artériographie rénale globale Artériographie rénale sélective gauche

7/ Scintigraphie rénale: Apprécier la vascularisation artérielle, la fonction rénale et l’excrétion Administration d’un traceur radioactif: le technétium+DMSA pour observer la morphologie (s’accumule dans les cellules rénales) le technétium+ DTPA ou MAG3 pour observer la fonction rénale (évacués rapidement dans les urines) Peu agressive

III/ Autres examens complémentaires 1/ Endoscopie: (vésicale, urétérale) Utile en cas de tumeurs vésicales, prostatiques, calculs 2/ Biopsie rénale: Très utile pour diagnostiquer les néphropathies Examen invasif Cystoscope rigide Cystoscope souple

Tester vos connaissances

Quels qualificatifs utiliseriez-vous pour décrire la situation suivante ? En cas d’urines rouges, devenant plus claires en fin de miction, avec présence de caillots sanguins dans les urines : A - Urgence vitale B - Hématurie C - Pollakiurie D - Hématurie microscopique E - Hématurie macroscopique F - Origine urologique de l'hématurie G - Origine glomérulaire de l'hématurie H - Hématurie initiale I - Hématurie totale Réponses: BEFH

Quels qualificatifs utiliseriez-vous pour décrire la situation suivante ? En cas de douleur lombaire gauche intense, ondulante, irradiant dans les testicules, associée secondairement à une fièvre à 40°C avec frissons, avec des urines malodorantes et d’aspect trouble : A - Urgence vitale B - Colique néphrétique C - Colique hépatique D - Polyurie E - Pyurie F - Pyélonéphrite obstructive G - Globe vésical Réponses : ABEF

Réponses : ABCDE Une hématurie macroscopique peut être consécutive à: A- un cancer du rein B- un cancer infiltrant de la vessie C- une glomérulopathie D- un calcul pyélique E- une cystite hémorragique Réponses : ABCDE

Un patient âgé de 40 ans se présente à votre consultation avec le bilan rénal suivant: Urée 0.35g/l (0.3 - 0.45) Créatininémie 14mg/l (06 – 15) Natrémie 130 meq/l (135 – 145) Kaliémie 3.7 meq/l (3.5 – 05) Interprétez le bilan? Et quelle est votre conduite à tenir? Le patient a un bilan rénal perturbé malgré que la créatininémie est dans la fourchette normale. Dans ce cas l’estimation de la fonction rénale (clearance ou DFG) selon la formule MDRD ou CKD-EPI retrouve une clearance à 59ml/min qui correspond au stade 3a de la MRC (KDIGO 2012) « insuffisance rénale modérée déjà!!!!!! ». Le patient a aussi une hyponatrémie CAT: tous ce que vous voulez mais….. ne pas oublier d’orienter le malade en néphrologie +++++ urgence

merci