Hémorragie sous-arachnoïdienne Neuro-imagerie 2009 Diagnostic Enquête étiologique Pronostic CH Sainte-Anne : Pr JF Meder, Pr C Oppenheim, Dr O Naggara CH Lille : Pr JP Pruvo, Pr X Leclerc

Hémorragie sous-arachnoïdienne 6-16 cas / 100 000 habitants / an Fe/Ho = 1,6 AVC le plus fréquent avant 50-60 ans 85% des HSA non traumatiques dues à une rupture anévrismale Mortalité : 25 à 30% Morbidité : 50% des survivants (troubles neuropsychologiques)

1. Diagnostic 1. Tableau typique 2. Tableaux trompeurs Céphalée brutale « Coup de tonnerre » « Pire » céphalée HSA = 12 % « Pire céphalée » + S. neurol. HSA = 25 % Vomissements + signes neurologiques 2. Tableaux trompeurs Confusion, mutisme akinétique Déficit neurologique « progressif » après céphalée

Scanner Sensibilité dépend de 1. HSA-diagnostic  Taux d’Hb  Quantité de sang  Délai 93-95% < 24H 83.8% > 24H 50% 1 semaine Sans PC Evans RW Neurol Clin 1996 ; 14 : 1-26

Séquence FLAIR 1. HSA-diagnostic Scanner - TDM FLAIR Noguchi K . AJNR 2000 1. Étude in vitro (hématocrite) 2. Sens. FLAIR > Sens. du scanner pour HSA aiguë et subaiguë de faible abondance Da Rocha AJ. JCAT2006

Sensibilité scanner normal : n=13 13 HSA à la PL FLAIR : limites Sensibilité scanner normal : n=13 FLAIR pathologique : n=2 13 HSA à la PL Mohamed M et al. AJNR 2004;25:545-550

Hypersignal FLAIR sous-arachnoïdien = hémorragie méningée ? NON

FLAIR : limites 1. HSA-diagnostic 1. Faux positifs (1) Scanner - FLAIR : limites 1. Faux positifs (1) Méningite : infection, cancer Artefacts : métallique, flux Anesthésie (O2) Injection de gadolinium (24-48H) (Rupture de BHE) (Insuffisance rénale) Artefact de flux Artefact dentaire Gadolinium 2. Sensibilité (2) Si scanner - ⇒ FLAIR - 4/5 Imagerie – ne dispense pas de la PL Morris JM, AJNR 2007 Mohamed M. AJNR 2004

HSA : quelles séquences ? 1. HSA-diagnostic HSA : quelles séquences ?  Diffusion : ADC par œdème vasogénique (1) T1 FLAIR T2 T2* TDM < 5j. > 5j. 36.4% 33.3% 9.1% 100% 45.5% 18.2% 90.9%  Sensibilité = fonction du temps (2) Liu Y Radiology 2007;242:518-525 Yuan MK, Yang CE. J Chin Med Assoc. 2005;68:131-7

Causes non vasculaires 1. HSA-diagnostic Scanner et IRM - Céphalées en « coup de tonnerre »  Céphalées secondaires (imagerie ++) HSA Dissection artérielle Angiopathie cérébrale aiguë réversible Angéite Thrombose veineuse Hématome cérébral / cérébelleux Encéphalopathie hypertensive Apoplexie pituitaire Causes vasculaires T. hypophysaire, kyste colloïde du V3 Hypotension du LCS Méningite Sinusite/glaucome Causes non vasculaires  Céphalées primaires

Angiopathie cérébrale aiguë réversible 1. HSA-Dg différentiel Angiopathie cérébrale aiguë réversible Syndrome fréquent - céphalée - vasoconstriction cérébrale réversible - sans HSA Causes déclenchantes - exercice physique - post-partum - vasoconstricteurs,… Risques : infarctus, hémorragie (régions pariéto-occipitales) Bousser MG. Doin 2005 Iancu-Gontard D. Stroke 2003

« respect » des citernes 2. HSA : étiologie HSA de la convexité « respect » des citernes HSA citernes de la base

Rupture d’anévrisme (85 %) HSA : citernes de la base Rupture d’anévrisme (85 %) A com ant 30-35% ? Pierot et al. Neuroradiology 1997 Rinne et al. Neurosurgery 1994 A céréb moy 20%

Localisation de l’anévrisme Scanner sans injection Localisation de l’anévrisme 1. Hémorragie Hématome intraparenchymateux Prédominance de l ’HSA Hématome cisternal 2. Détection de l ’anévrisme Calcifications pariétales Hypodensité anévrismale au sein de l ’hyperdensité

Scanner : localisation ?

Détection de l’anévrysme 2. Bilan étiologique Angioscanner Détect Nb Papke K et al Radiology 2007 16 87 0.98 Tipper G Clin Radiol, 2005 57 0.96 Se Teksam M et al. AJNR 2004 4 218 0.99 Allani H et al JFR 2007 64 38 (ACM) 1 Rendu de Volume MIP Détection de l’anévrysme Mesures

Angioscanner : limites 2. Bilan étiologique Angioscanner : limites 2 mm 1. Taille du sac 2. Localisation de l’anévrisme 3. Clips chirurgicaux 4. Planification du traitement 5. Analyse des artères périanévrismales soustraction Taschner C et al. J Neuroradiol. 2007;34:243-9

ARM 2. Bilan étiologique Technique : 3D TOF Détection Suivi après traitement Anévrismes >3 mm Se : 92 % Anévrismes <3 mm Se : 38 (2) 50-70% (3) X Leclerc. JFR 2007 : Syllabus White et al. Radiology 2001 Mallouhi et al. AJR 2003

Angiographie : 2D et 3D 22 anévrismes rompus Angiographie 3 D vs 2D HSA : étiologie Angiographie : 2D et 3D 22 anévrismes rompus Angiographie 3 D vs 2D Collet Forme Possibilités d ’E° 4 5 (20) 10 8 21 22 22 2 D 3 D MIP 3 D Volume Anxionnat R et al. Radiology 2001;218:799-808

HSA : étiologie Anévrismes multiples . . . … lequel a saigné ???

En cas d ’anévrismes multiples, lequel a saigné? HSA : étiologie En cas d ’anévrismes multiples, lequel a saigné? Pathognomonique: Extravasation du produit de contraste Valeur localisatrice Paralysie III A Com Post Troubles visuels A ophtalmique Clinique HSA Aspect de l’anévrisme Taille Irrégularités Vasospasme focal

HSA à prédominance latérobulbaire 2. Bilan étiologique HSA à prédominance latérobulbaire ? Dissection vertébrale

Hémorragie prépontique à J3 2. Bilan étiologique HSA : bilan étiologique négatif FLAIR T1 T2* Céphalées brutales Hémorragie prépontique à J3

HSA périmésencéphalique 2. Bilan étiologique Anévrismes rompus HSA périmésencéphalique Critères cliniques adulte (6ème décennie) céphalées plus « progressives » (mn) troubles de la conscience exceptionnels (transitoires) Amnésie transitoire (30%) avec dilatation des cornes temporales Conservation de l’état général

HSA périmésencéphalique 2. Bilan étiologique HSA périmésencéphalique Critères radiologiques HSA localisée périmésencéphalique, devant le pont, (« pretruncal ») parfois extension aux vallées sylviennes, citerne intrehémisphérique hydrocéphalie (30%) non symptomatique Angiographie normale

Bilan angiographique = indispensable (ACT *) 2. Bilan étiologique HSA périmésencéphalique Evolution : pas de récidive hémorragique Mais (+++) - anévrisme (SVB) : 1/20 à 1/40 - 10 à 20 % des An. du SVB HSAPM Bilan angiographique = indispensable (ACT *) mais pas de 2ème bilan Kershenovich A et al. Neurosurgery 2006;59:798

Angio - = faux - (8-22%) HSA : bilan étiologique négatif Erreur lecture Erreur technique Vasospasme Hématome Thrombus anévrisme <3mm Anatomie complexe Angio - = faux - (8-22%) H. Iwanaga, Neurosurgery 27 (1990) Ruelle, J Neurol 232 (1985) S. Suzuki, Neurosurgery 21 (1987) Jin Young J Clin Neurosciences 2006

HSA sulcale Traumatisme Angéite Angiopathie amyloïde Thrombose veineuse Angéite Angiopathie amyloïde

3. HSA et pronostic Sévère malgré les progrès de la prise en charge Facteurs de mauvais pronostic Score clinique Resaignement Hématome cérébral Hématome sous dural aigu Hydrocéphalie aiguë Ischémie

Risque de resaignement Environ 25% dans les 2 premières semaines si anévrisme non traité Risque accru d’hématome Mortalité dans 75% des cas

Vasospasme Fréquence : 30% Taux de mortalité - HSA + spasme : 31% 3. HSA-pronostic Vasospasme Fréquence : 30% Taux de mortalité - HSA + spasme : 31% - HSA sans spasme : 17 % Diagnostic ( prévention de l’ischémie) - Aggravation neurologique (non spécifique) - DTC quotidien : spécificité < 70% - Angiographie : spasme anatomique Nakayama T et al. Stroke 1997

Vasospasme : facteurs prédictifs 1. Importance de l’hémorragie 2 4 3 Grades de Fisher Absence d’hyperdensité Hémorragie diffuse (épaisseur <1mm) Caillots localisés (épaisseur ≥ 1mm) Hémorragie cérébrale / ventriculaire 1 2 3 4 Echelle de Hijdra

Vasospasme : diagnostic 3. HSA-Pronostic Vasospasme : diagnostic Angioscanner + Scanner de perfusion Diagnostic dans 93% ⇒ Angiographie +/- angioplastie TTM : 6.4 sec Remerciements Wintermark M. (AJNR 2006)

Vasospasme : diagnostic 3. HSA-Pronostic Vasospasme : diagnostic 1. Spasme (DTC >120cm/s)? patients symptomatiques et asymptomatiques : - Diffusion : hypersignal - ADC : bas 2. Anomalies en perfusion et diffusion S Condette-Auliac et al. Stroke 2001;32:1818-24 X Leclerc et al. Neuroradiology 2002;44:610-6

HSA : IRM ou scanner ? Diagnostic Étiologie Pronostic Céphalées « coup de tonnerre » : - Coup de tonnerre + phase aiguë : scanner - A distance : IRM, PL Diagnostic Citernes de la base ⇒ recherche d’anévrisme angioscanner > ARM Plus rarement HSA de la convexité ⇒ causes : IRM Étiologie Pronostic Selon l’importance du saignement angioscanner + scanner de perfusion (?)