NEURO-IMAGERIE DES PHACOMATOSES Z.MNIF,H.KETATA,E.DAOUD Service de radiologie et d’imagerie médicale CHU Hédi Chaker SFAX Sousse 26/04/O8

INTRODUCTION Syndromes neuro-cutanés Groupe hétérogène de maladies de caractère génétique,congénitales et héréditaires Neuro-radiologie basée sur l’IRM -diagnostic positif -suivi des malades Nouvelles techniques:PET scanner et spectroscopie: évaluation du pronostic

ODJECTIFS Décrire les différents aspects radiologiques à l’étage encéphalique et rachidien des principales phacomatoses: *Les neurofibromatoses type 1 et 2 *La sclérose tubéreuse de bourneville *La maladie de Von Hippel Lindaw *La maladie de sturge-weber-Krabbe

ODJECTIFS Définir la place de l’imagerie dans le diagnostic et la prise en charge des patients atteints

LA NEUROFIBROMATOSE DE TYPE I (NF1)

LA NEUROFIBROMATOSE DE TYPE I (NF1) Maladie de Von Reckling Hausen Fréquente: 1/3000 à 1/3500 Syndrome tumoral héréditaire le plus répandu Mode autosomique dominant Progressive ,polymorphe Gène:bras long du chromosome 17

NF1:CRITERES DIAGNOSTIQUES Diagnostic posé si deux ou plus des critères suivants sont rencontrés Au moins 6 taches café au lait de plus de 5 mm de diamètre avant la puberté et plus de 15 mm après la puberté Au moins 2 neurofibromes ou un neurofibrome plexiforme Présence de lengitines axillaires ou inguinales

NF1:CRITERES DIAGNOSTIQUES Un gliome des voies optiques Au moins 2 nodules de Lisch (hamartomes de l’iris) Une lésion osseuse caractéristique -dysplasie du sphénoide -amincissement de la corticale d’un os long Un parent de premier degré atteint de NF1

NFI: NEURO-IMAGERIE 1°) manifestations cranio-encéphaliques. 2°) manifestations rachidiennes et spinales 3°) tumeurs du systéme nerveux périphérique

NF1:Manifestations cranio-encéphaliques Lésions des voies optiques -Gliomes des voies optiques -Ectasies durales des nerfs optiques Gliomes extra-optiques -Gliomes du tronc cérébral -Gliomes du cervelet Anomalies de la substance blanche:OBNI Autres atteintes

Gliomes des voies optiques Siège possible: le long des voies optiques N.optique: plus fréquente Bilatéral: caractéristique de NF1,15% Siège chiasmatique ou retro-chiasmatique: Pronostic péjoratif 2 formes : -expansion diffuse du nerf -infiltration diffuse des ESA entourant un nerf intact

NF1:Manifestations cranio-encéphaliques Lésions des voies optiques -Gliomes des voies optiques -Ectasies durales des nerfs optiques Gliomes extra-optiques -Gliomes du tronc cérébral -Gliomes du cervelet Anomalies de la substance blanche:OBNI Autres atteintes

Ectasies durales des nerfs optiques Dilatation de ESA centrée sur le NO NO non épaissi Même signal que LCR Pas de prise de contraste

NF1:Manifestations cranio-encéphaliques Lésions des voies optiques -Gliomes des voies optiques -Ectasies durales des nerfs optiques Gliomes extra-optiques -Gliomes du tronc cérébral -Gliomes du cervelet Anomalies de la substance blanche:OBNI Autres atteintes

Gliomes du tronc cérébral 4% des patients Siége préférentiel:bulbe Élargissement diffus ou masse focale Hyper T2,Hypo T1 ,prise de contraste variable Effet de masse hydrocéphalie

NF1:Manifestations cranio-encéphaliques Lésions des voies optiques -Gliomes des voies optiques -Ectasies durales des nerfs optiques Gliomes extra-optiques -Gliomes du tronc cérébral -Gliomes du cervelet Anomalies de la substance blanche:OBNI Autres atteintes

Gliomes du cervelet Astrocytome pilocytique Prédominance kystique+nodule mural Portion kystique: hypodense , hypo T1, Hyper T2 Portion solide :rehaussement intense homogène ou hétérogène

Gliome du cervelet

NF1:Manifestations cranio-encéphaliques Lésions des voies optiques -Gliomes des voies optiques -Ectasies durales des nerfs optiques Gliomes extra-optiques -Gliomes du tronc cérébral -Gliomes du cervelet Anomalies de la substance blanche:OBNI Autres atteintes

Anomalies de la substance blanche:OBNI Hamartomes Svt découverte systématique 75 % des NF1 90% des enfants ayant un GVO Sans traduction clinique Histologie: prolifération spongieuse +vacuolisation de la myéline Disparaissent vers l’age de 20 ans

OBNI:siége Noyaux gris centraux(pallidum 30%) SB cérébelleuse(23%) SB sus tentorielle Tronc cérébral

OBNI:évolution Modification de l’aspect dans 11 à 17% des enfants de moins de 10 ans hypersignalT1,augmentation de taille, prise de contraste Apparition de lésion gliomateuse Recommandation:si OBNI IRM diffusion IRM perfusion Spectroscopie protonique 6mois à 1 an après le premier bilan

OBNI Imagerie de diffusion: ADC > cerveau normal Augmentation:eau extra cellulaire Diminution céllularité Spectroscopie protonique: -Rapport NAA/Choline =tissu sain créatine/choline diff des gliomes

NF1:Manifestations cranio-encéphaliques Lésions des voies optiques Gliomes des voies optiques Ectasies durales des nerfs optiques Gliomes extra-optiques Gliomes du tronc cérébral Gliomes du cervelet Anomalies de la substance blanche:OBNI Autres atteintes

Autres lésions encéphaliques Autres tumeurs: méningiomes, oligodendrogliomes,épendymomes Hydrocéphalie :sténose aqueduc(gliose) gliome du tectum Macrocéphalie:hémimégalencéphalie(50%) Gros corps calleux de signal anormal Neurofibromes des nerfs crâniens Dysplasies vasculaires(sténoses carotidiennes,FAV,anévrysmes)

Lésions crâniennes Dysplasie de la grande aile du sphénoïde -Pathognomonique -Svt associé à un neurofibrome plexiforme -Défect de la grande aile du sphénoïde - Élargissement de fosse crânienne moyenne -IRM:dysplasie osseuse+hernie du lobe temporal et ses méninges dans l’orbite Lacunes de la voûte:prés des sutures

NFI: IMAGERIE 1°) manifestations cranio-encéphaliques. 2°) manifestations rachidiennes et spinales 3°) tumeurs du système nerveux périphérique

NF1:Manifestations rachidiennes et spinales Atteintes osseuses -dysplasie vertébrale - troubles de la statique Atteinte médullaire Atteinte extra médullaire

Atteintes osseuses Dysplasie vertébrale Scalloping postérieur Festonnements antérieurs et latéraux Amincissement des pédicules Élargissement des foramens

Atteintes osseuses Scolioses: 30% Svt peu évolutive sans dysplasie rachidienne Scoliose dysplasique mauvais pronostic

Atteinte médullaire Tumeurs intramédullaires peu fréquentes/astrocytomes

Atteintes extra-médullaire Ectasie durale méningocèle latérale(dysplasie des méninges)

NFI: IMAGERIE 1°) manifestations cranio-encéphaliques. 2°) manifestations rachidiennes et spinales 3°) tumeurs du système nerveux périphérique

Tumeurs du système nerveux périphérique Les neurofibromes:racines nerveuses spinales ou l’ensemble des terminaisons périphériques Neurofibromes spinaux:20% asymptomatiques Formations nodulaires hypoT1,hyperT2,prise de contraste Parfois hyposignal T2 central:aspect en cible

Tumeurs du système nerveux périphérique Neurofibrome plexiforme: -Siége cranio-facial:orbite,cervical -Lésion agressive -Signal hétérogène -isoT1,hyper T2,+contraste Neurofibrosarcome -Maligne -Principale cause de décés -De novo ou sur N.plexiforme

Neurofibrome plexiforme périorbitaire

Signes prédictifs de dégénérescence Modification de taille et d’aspect Lésion >5cm Mal limitée,irrégulière Perte de l’hyposignal central Zones de nécrose,d’hémorragie Lésion ostéolytique osseuse Mauvais pronostic: récidives,métastases

Surveillance des patients Surveillance clinique Suivi multidisciplinaire IRM cérébrale et médullaire au moment du diagnostic Si GVO: Sce examen ophtalmo IRM/3mois pd 6 mois IRM/6mois pd 1 an IRM/an jusqu’à la puberté

Surveillance des patients NF1 Si Hypersignaux T2 sans effet de masse ou signe clinique focal Contrôle régulier chez les enfants de 7 à 12 ans

LA NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 2 (NF2)

LA NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 2 (NF2) 10 fois plus rare que NF1 Incidence: 1/33000 , 1/40000 naissances Transmission autosomique dominante(ch22)

NF2 :CRITERES DIAGNOSTIQUES Schwannome vestibulaire bilatéral Un parent ,un frère ou une sœur ou un enfant atteint de NF2 porteur de - neurinome vestibulaire unilatéral avant 30 ans - méningiome ou gliome ou shwannome

NF2 :CRITERES DIAGNOSTIQUES Anomalies suspectes de NF2 Schwannome vestibulaire unilatéral avant 30 ans+méningiome,gliome ou schwannome Méningiomes multiples+schwannome vestibulaire unilatéral avant 30 ans ou gliome ou schwannome d’autre localisation

NF2: NEURO-IMAGERIE 1°) manifestations cranio-encéphaliques. 2°) manifestations rachidiennes et spinales 3°) Tumeurs nerveuses paravertebrales

NF2:Manifestations cranio- encéphaliques Schwannomes vestibulaires -Bilatéral,révèle la NF2 dans 50% des cas - IRM:-masse APC uni ou bilobé -homogène ou hétérogène -hyper T2, hypoT1,contraste++ -réaction méningée possible -érosion,élargissement du CAI

Schwannome bilatéral de l’acoustique

NF2:Manifestations cranio-encéphaliques Autres schwannomes -Uni ou bilatéraux -Toutes les paires crâniennes III,VII,V,XII,nerfs mixtes -Multiples sur le même nerf:aspect en chapelet

NF2:Manifestations cranio-encéphaliques Les méningiomes -Unique ou multiple -Sans particularité sémiologique -Évolution rapide:méningiomatose -Siége intraventriculaire,intraorbitaire(NF2)

Méningiome du foramen magnum

NF2:Manifestations cranio-encéphaliques Autres lésions -Calcifications des plexus choroïdes -Calcifications du cortex cérébelleux ou cérébral -Lésions kystiques(Nx gris,mésencéphale)

NF2: NEURO-IMAGERIE 1°) manifestations cranio-encéphaliques. 2°) manifestations rachidiennes et spinales 3°) Tumeurs nerveuses para-vertebrales

NF2:manifestations rachidiennes et spinales Tumeurs intradurales extramédullaires: Nombreuses>10 Méningiomes:siége cervicothoracique intradural Neurinomes: siège lombosacré extension extradurale possible

Petits schwannomes intra canalaires à l’étage thoracique

Multiples neurinomes à l’étage lombaire et sacré: lésions en sablier s’étendant à travers les trous de conjugaison en hypersignal hétérogène en T2 et après injection de Gago (*)

NF2:manifestations rachidiennes et spinales Tumeurs intramédullaires Épendymomes:double composante Cavités syringomyéliques gangliogliomes

Ependymome médullaire

NF2: NEURO-IMAGERIE 1°) manifestations cranio-encéphaliques. 2°) manifestations rachidiennes et spinales 3°) Tumeurs nerveuses paravertebrales

NF2:tumeurs nerveuses para-vertebrales Plus fréquente que NF1 Pas de neurofibrosarcome

NF2: Surveillance Diagnostic de NF2 posé: Surveillance annuelle ou biannuelle PEA annuels IRM cérébrale et CAI /an IRM médullaire de référence Tm intra-médullaire:IRM annuelle Tm extra-médullaire:IRM médullaire si modification de la symptomatologie

LA SCLEROSE TUBEREUSE DE BOURNEVILLE : STB

LA SCLEROSE TUBEREUSE DE BOURNEVILLE:STB 2éme phacomatose après NF1 Autosomique dominante Incidence:1/5000 à 1/10000 Hamartomes multisystémiques: (encéphale,peau,reins et cœur)

STB:Pathogénie et neuro-pathologie Troubles de la formation,de la migration et de l’organisation neuronale et gliale Les cellules ballonisées <<balloon cells>>:marqueur histologique de la STB

STB:Pathogénie et neuro-pathologie Tubers:lésions de dysplasie focale Nodules sous-épendymaires:amats d’astrocytes et de cellules géantes+couche intacte d’épendyme Astrocytome: nodule sous épendymaire Anomalies de la SB:groupement de cellules géantes hétérotopiques entre l’épendyme et le tuber ou le cortex normal

STB: critères diagnostiques

STB: critères diagnostiques -Diagnostic certain 2 critères majeurs 1 critère majeur+2 critères mineurs -Diagnostic probable 1critère majeur+1critère mineur

STB: NEURO-IMAGERIE 1°) Nodule ou hamartome sous-épendymaire 2°) Astrocytome à cellules géantes 3°) Tubers corticaux 4°) Anomalies de la substance blanche

STB:Nodule ou hamartome sous-épendymaire 89 à 96 % des cas Siège: le long des surfaces ventriculaires Bilatéraux,symétriques ou non Se calcifient avec l’age Potentiel de croissance:tm à C géantes

STB:Astrocytome à cellules géantes Tumeur bénigne Touche:2 à 26% des patients Pic de fréquence ente 8 et 18 ans Volumineux nodule sous épendymaire(>12mm) À proximité du trou de Monro: hydrocéphalie

STB:Astrocytome à cellules géantes Critère le plus fiable: taille sur les IRM successives Dégénérescence maligne - rapide du volume - infiltration du parenchyme cérébral

STB:Tubers corticaux Lésions les + caractéristiques 95% des patients Siège sus-tentoriel,frontal et pariétal Siège cérébelleux:15% Causes de l’épilepsie et du retard mental Se calcifient avec l’age(50% au delà de 10 ans)

STB:Tubers corticaux Meilleure séquence: FLAIR Rehaussement variable -Absent -Nodulaire -Gyriforme =/= syndrome de SWK Transfert de magnétisation: avant myélinisation SB

STB:Tubers corticaux Tomographie par émission de positron(PET scanner) Tubers avec baisse du métabolisme de glucose Foyers épileptogènes Exérèse chirurgicale selon la localisation

STB:Tubers corticaux Si tuber cortical solitaire Problème diagnostic tuber/tumeur Spectroscopie protonique IRM de perfusion

STB:Tuber cortical/ tumeur Spectroscopie IRM perfusion ** TUBER Légère choline Légère NAA hypovascularisation TUMEUR marquée choline imp de NAA Volume sanguin=SB ** tumeur bas grade spectro tuber =Tm

STB:Anomalies de la substance blanche 90% des cas Siège sus-tentoriel Même composition hist que les tubers Dysmyélinisation+troubles de la migration Calcifications possibles Kystes parenchymateux (cornes occipitales)

STB: Surveillance Astrocytome à C géantes:seule lésion évolutive IRM/ an avant l’age de 20 ans

MALADIE DE VON HIPPEL LINDAU: VHL

VHL Angiomatose cérébello-rétinienne Héréditaire autosomique dominante,ch3 Incidence:1/36000 à1/40000 Absence de manifestation cutanée 1ére cause de cancer du rein héréditaire Age adulte, moyenne:26 ans

Principales localisations tumorales dans la maladie de VHL

Critères diagnostic de la maladie de VHL

VHL:NEURO-IMAGERIE Hémangioblastomes du système nerveux central Les tumeurs du sac endolymphatique

VHL: Hémangioblastomes du système nerveux central Unique ou multiple Après l’age de 20 ans Localisation cérébelleuse,bulbaire Localisation médullaire :fréquente

Siège des hémangioblastomes du système nerveux central

VHL: Hémangioblastomes du système nerveux central 2 formes Hémangioblastome kystique Hémangioblastome solide

VHL: Hémangioblastomes du système nerveux central Hémangioblastome kystique Le + fréquent 70 % des patients Kyste + nodule mural Nodule mural: rehaussement intense structures tubulaires en asignal Croissance rapide du kyste Œdème périlésionnel limité

Hémangioblastome cérébelleux hémisphérique droit Tumeur à double composante kystique (*) et charnue avec un nodule mural se réhaussant après injection de gadolinium ( )

VHL: Hémangioblastomes du système nerveux central Hémangioblastome solide Petite taille Difficile à détecter avant injection Saignement possible Rehaussement intense

VHL: Hémangioblastomes du système nerveux central Localisation médullaire Même aspect De petite taille:face post de la moelle > 24 mm +cavité syringomyélique

Hémangioblastomes rétiniens: -50% des cas -bilatéraux

VHL:NEURO-IMAGERIE Hémangioblastomes du système nerveux central Les tumeurs du sac endolymphatique

Les tumeurs du sac endolymphatique Cystadénomes papillaires 25 à 30 ans Surdité ancienne+vertiges+ataxie 15 % de ces tm se voient dans le cadre de VHL Tm de la partie basse de l’APC Érosion osseuse entre le CAI et le sinus sigmoide

Contours irréguliers Signal hétérogène Zones d’asignal

ANGIOMATOSE DE STURGE –WEBER-KRABBE

ANGIOMATOSE DE STURGE –WEBER-KRABBE Syndrome neuro-cutané congénital associe: angiome facial,lépto-méningé et pf choroïdien Affection rare:1/10000 Se distingue par l’absence d’origine génétique

Conséquences parenchymateuses des modifications de la circulation veineuse

Clinique Épilepsie, retard psychomoteur Hémiparésie controlatérale progressive

SWK :NEURO-IMAGERIE Angiome pial Retentissement parenchymateux en regard de l’angiome

Angiome pial:TDM

Angiome pial:IRM Injection de Gado +++ Siège occipital(95%),pariétal(74%),frontal temporal Flair avec injection de gado: très sensible Rehaussement (-): thrombose vasculaire

SWK :NEURO-IMAGERIE Angiome pial Retentissement parenchymateux en regard de l’angiome

1)Atrophie parenchymateuse - inconstante - peut HSD

Rarement présentes à la naissance Apparaissent vers l’age de 1 an 2)Calcifications Rarement présentes à la naissance Apparaissent vers l’age de 1 an Peuvent être massives

Plexus choroïde homolatéral large Veines dilatées de la SB 3)Autres Plexus choroïde homolatéral large Veines dilatées de la SB Anomalies de la SB:gliose

SWK:imagerie fonctionnelle Buts:diagnostic précoce -étendue des lésions -planification de la résection CH si -épilepsie rebelle TEP:hypométabolisme du glucose SPECT: hypoperfusion IRM fonctionnelle:zone épileptogène

CONCLUSION L’imagerie des phacomatoses a été révolutionnée par le développement de l’IRM Bilan précis des lésions tumorales,des tubers corticaux, des anomalies de la SB et de l’angiome pial Problème diagnostic de certaines lésions(OBNI,tuber cortical solitaire) Interet de la spectroscopie protonique Imagerie fontionnelle:lésions épileptogène,planification d’un TTT chirurgical

Bibliographie Barkovich AJ. pédiatrics neuroimaging. fourth édition2005 JL Dietemann, R Correia Bernardo Imagerie moderne des principales phacomatoses du système nerveux. Formation médicale continue N° 39. JFR 2005 S Caron,G Soto-Ares, Neuro-imagerie de phacomatoses Feuillet de Radiologie 2004,44 N°4 241-263 R. Ghariani, KH B Mahfoudh ,F.Kammoun Imagerie des phacomatoses du SNC Thése de doctorat en médecine 2006/2007 SFAX