4ème journées AFGRIS MJ Darmon JF Quaranta CVSGDR - QSI 20 & 21 octobre 2005 Analyse ALARM MJ Darmon JF Quaranta CVSGDR - QSI Analyse ALARM - MJ Darmon & JF Quaranta

Principe général Décès 4ème étape Proposition de mesures correctives Erreurs de Système = Facteurs Latents 3ème étape Identification des erreurs système Erreurs Humaines = Facteurs actifs 2ème étape Identification des défauts de soins Décès 1ere étape Reconstitution chronologique des faits

Préalables Légitimité et indépendance de l’équipe Équipe pluriprofessionnelle et pluri catégorielle Approche non pénalisante Définition des critères de choix des EI(G) à analyser Structuration d’outils pour la conduite de l’analyse

1ère étape Reconstitution chronologique de tous les faits et actes précédant l’évènement Reconstitution factuelle et non interprétative

2ème étape Identification défaut de soins Acte ou situation survenue au cours de l’hospitalisation, dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (réglementation, bonnes pratiques DDS peut être médical, infirmier, individuel, de groupe, erreur humaine

Analyse systémique DDS 3ème étape Analyse systémique DDS DECES Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique

Facteurs contributifs (1) Politique Contraintes économiques, contexte politique, social Organisation Disponibilités financières, contraintes structurelles, organisation générale, politique de soins, niveau priorités cadres, missions, politique gestion personnel

Facteurs contributifs (2) Équipe Communication écrite et orale, encadrement opérationnel, cohésion, pérennité des pratiques, leadership, dynamique d’équipe, interactions individus Procédures Existence, qualité, disponibilité, utilisation réelle; qualité, disponibilité et obtention examens et médicaments

Facteurs contributifs (2) Individu Compétences théoriques, techniques, formation continue, adaptation au poste, santé physique et mentale, caractère Patient État de santé (gravité, complexité, urgence), communication, personnalité, problèmes sociaux

4ème étape Rédaction de mesures correctives pour le fonctionnement du système afin de prévenir la survenue d’accidents similaires P A D C

Modalités de restitution - diffusion Rencontre du groupe des professionnels concernés avec remise du rapport d’analyse sur table A définir: Selon la typologie de l’évènement +/- aux institutionnels

Discussion Limites: Propositions Temps d’analyse (reconstitution complète +++) Nécessité d’une base méthodologique et d’une dynamique qualité-risques Sécurisation des données (risque juridique?) Propositions Identification et formation de professionnels relais dans les secteurs d’activité