GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS: IMAGING FIDINGS. 5th ARAB RADIOLOGY CONGRESS 25th - 28th April 2012 GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS: IMAGING FIDINGS. Imagerie des tumeurs stromales gastro intestinales H.SAKLY, S.YAHYAOUI, K.KADRI, H.MOULAHI, N.MAMA, I.HASNI, H.JEMNI, K.TLILI. Radiology Department , CHU SAHLOUL-SOUSSE GASTROINTESTINAL RADIOLOGY : GI 17

INTRODUCTION Tumeurs (Tm) stromales : Tm mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif Définition anapath : Tm exprimant la protéine C-Kit  leimyosarcome, schwanome, lipome, neuroblastome … Circonstances de découverte : - fortuite le plus souvent - Symptomatologie digestive non spécifique. Diagnostic Positif : - Endoscopie - Imagerie médicale (opacification digestive, écho, TDM) Diagnostic de certitude : ANAPATH

OBJECTIFS Le but de notre travail est de souligner le rôle des moyens d’imagerie dans le diagnostic positif, l’étude de l’extension locale et à distance , et le suivi post thérapeutique des tumeurs stromales gastro intestinales.

Matériel et méthodes Etude rétrospective de 17 cas de tumeurs stromales confirmées par un examen anatomopathologique colligées durant 9 ans au CHU Sahloul de Sousse

Résultats Age moyen : 60 ans . Sex ratio: 10/7 Moyens d’exploration: * Fibroscopie digestive haute : 10 cas avec biopsie : 3 cas . * Echographie abdominale: tous les patients. * TDM abdominale: 15 cas * Opacification digestive: 7 cas .

Localisations tumorale : * Œsophage : 1 cas * Estomac : 9 cas . * Omentum : 1 cas * Grêle : 4 cas * Pancréas : 1 cas

Clinique : Signes fonctionnels : Hémorragie digestive : 6 cas Douleurs abdominales : 7 cas Vomissements : 3 cas Dysphagie : 1 cas Examen physique : Masse abdominale : 10 cas

Résultats Endoscopie : Diagnostic posé dans 5 cas/10 Lésion tumorale sous muqueuse dont 3 cas ulcérée compression extrinsèque : 3 cas Normale : 2 cas (masse tumorale à développement exogastrique) Lésion en partie endo-luminale bien limitée recouverte de muqueuse et se développe dans la sous muqueuse

Diagnostic posé dans 7 cas/17 Imagerie : Échographie : Diagnostic posé dans 7 cas/17 Masse tissulaire hypoéchogène (5cas), hyperéchogène (2cas), hétérogène aux dépens de la paroi gastrique ou se raccordant avec une anse digestive. Métastases hépatiques dans 4 cas Normale dans 4 cas

masse tumorale largement nécrosée aux dépens de la paroi gastrique masse pelvienne de siège sus-vésicale échogène présentant une zone centrale liquidienne masse tumorale largement nécrosée aux dépens de la paroi gastrique

Imagerie : opacification digestive : 1- TOGD : image lacunaire pariétale gastrique : 1 cas Formation pariétale de la face postérieure de l’estomac avec compression duodénale:1cas compression extrinsèque : 2 cas

imagerie : opacification digestive : 2-Transit du grêle : Image lacunaire duodéno-jéjunale : 1 cas Empreinte extrinsèque sur une anse jéjunale : 1 cas - image cavitaire de contours polylobés opacifiée à partir d’une anse iléale : 1 cas

Empreinte extrinsèque sur une anse jéjunale Image cavitaire de contours polylobé opacifiée à partir d’une anse iléale Compression de la face postérieure de l’estomac et du duodénum

Diagnostic posé dans 11 cas - Omentum : 1 cas - Œsophage :1 cas Imagerie : TDM Diagnostic posé dans 11 cas - Omentum : 1 cas - Œsophage :1 cas - Estomac : 6 cas formation tissulaire homogène bien limitée : 2 cas hétérogène à contours irréguliers et se réhaussant de façon hétérogène : 4 cas -Grêle 3 cas masse homogène tissulaire pelvienne entourée d’anses digestives : 1 cas volumineuse formation tumorale contenant de l’air digestif : 1 cas anse iléale dilatée à paroi très épaissie de façon irrégulière et circonférentielle :1cas

- Errance diagnostique dans le cas de localisation pancréatique : volumineuse masse de contours polylobée hétérogène siège de calcification de réhaussement intense hétérogène au dépens de la tête du pancréas sans dilatation canalaire.

Formation oesophagienne à développement Exoluminal. Masse épigastrique hétérogène délimitant de larges plages de nécrose Masse homogène polylobée à développement endogastrique Important épaississement pariétal irrégulier hétérogène de la paroi gatrique postérieure.

Masse pelvienne hétérogène, de siège sus-vésicale Masse hétérogène se développant au dépens de la tête du pancréas Métastases hépatiques

Récidive tumorale + métastases après 2 ans

Critères de malignité en imagerie : ont été posés en préopératoire dans 6 cas Métastase hépatique : 4 cas envahissement locorégional : 2 cas Traitement : Abstention thérapeutique 2 cas chirurgie : 15 cas Evolution : Métastase hépatique : 2 cas Récidive tumorale locale : 1 cas Récidive tumorale loco-régionale : 1 cas

DISCUSSION Entité rare: 5% des Tm de l’estomac 4%des Tm de l’œsophage Age : 50 à 70 ans , pic : 58 ans ♂ > ♀(Sex ratio: 1,5/1.)-

œsophage → rectum Localisation sur tout le tube digestif : Estomac : 50 à 60 % Intestin grêle : 20 à 30 % Colon :10 % Œsophage : 5 % Dans notre série : Estomac : 9/17 cas Taille variable : Infracentimétrique → 35 cm Composante : Pseudokystique +++ Solide. Composante hémorragique

Circonstances de découverte: → fortuite: le plus souvent (Endoscopie, echographie, TDM…) → Symptomatologie digestive non spécifique: douleurs abdominales, dysphagie, vomissements hémorragie digestive → Découverte: Sous forme métastatique (Foie) :47% des cas Forme primitive isolée: 46% des cas

Opacifications digestives Tm à développement endoluminal  Image lacunaire bien limitée Tm à développement exoluminal  Empreinte extrinsèque  Stade de nécrose →communication avec TD (flaque remplie de baryte) Tm sous muqueuse ont tendance à éroder la muqueuse → ulcération (hémorragie digestive).

Echographie: Masse tissulaire hypo ou hyper-échogène de siège pariétal Métastases: hépatiques… Echo endoscopie:+++ siège sous muqueux (≠compression extrinsèque).

→Tm: masse tissulaire , densité hétérogène , TDM →Tm: masse tissulaire , densité hétérogène , contours irréguliers avec des zones de nécrose, ou homogène bien limitée →Bilan d’extension .Bilan pré-thérapeutique (Glivec) Si Tm de grande taille →Dg de son origine difficile en imagerie. !!!!! Suivi post thérapeutique : critères de réponse au Glivec +++ Détection d’une éventuelle récidive / métastase métachrone IRM : - Rapport avec organes de voisinage (multiplans) -Bilan pré-thérapeutique précis(cartographie vasculaire) ++ acte chirurgical (TDM hélicoïdale, artériographie)

CONCLUSION Les moyens d’imagerie(ECHO-TDM…) contribuent largement au: Diagnostic positif Dgc de malignité(Métastases, envahissement de voisinage Bilan d’extension loco-régionale Suivi post thérapeutique

BIBLIOGRAPHY 1. Ray-Coquard I, Cesne AL, Blay JY. STI571 and gastro intestinal stromal tumors. Bull Cancer 2001;88:661-662. 2. Miettinen M, Sobi LH, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 2005;29:52-68. 3. Blay JY, Landi B, Bonvalot S, et al. Recommendations for the management of GIST patients. Bull Cancer 2005;92:907-918. 4. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000;92:205-216. 5. Choi H, Charnsangavej C, Faria SC, et al. Correlation of computed tomography and positron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new computed tomography response criteria. J Clin Oncol 2007;25:1753-1759. 6. Benjamin RS, Choi H, Macapinlac HA, et al. We should desist using RECIST, at least in GIST. J Clin Oncol 2007;25:1760- 1764. 7. Holdsworth CH, Badawi RD, Manola JB et al. CT and PET: early prognostic indicators of response to imatinib mesylate in patients with gastrointestinal stromal tumor. AJR Am J Roentgenol 2007;189:324-330. 8. Alberini JL, Al Nakib M, Wartski M, et al. The role of PET scan in gastrointestinal stromal tumors. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:585-593.