S.El Khadir; H.Salhi; H.El Ouahabi II. L’insulinothérapie fonctionnelle: modalités pratiques et impact métabolique S.El Khadir; H.Salhi; H.El Ouahabi Service d’Endocrinologie-Diabétologie et Nutrition. CHU Hassan II. Fès. Maroc INTRODUCTION L’insulinothérapie dite « fonctionnelle » est une approche pédagogique. Elle vise à transférer vers le malade le processus décisionnel et de gestion de son insulinothérapie. Ceci est en accord avec les différents actes de la vie quotidienne, notamment l’alimentation. Cette approche complète parfaitement le Schéma Basal-Bolus, en contribuant d’une part à la baisse du risque d’hypoglycémie et d’autre part à l’amélioration de la qualité de vie. OBJECTIFS DISCUSSION Notre travail a un double objectif, c’est rapporter les modalités pratiques de l’insulinothérapie fonctionnelle (IF) utilisées dans notre service et d’évaluer l’impact métabolique de cette méthode. Le concept d'insulinothérapie fonctionnelle a été développé depuis 1983 en Allemagne et en Autriche. Il facilite l'approche pédagogique de l'insulinothérapie dans le diabète de type 1. L'insulinothérapie fonctionnelle consiste en effet à séparer les besoins insuliniques de base et les besoins insuliniques prandiaux grâce à des ateliers expérimentaux [1]. Cette approche thérapeutique consiste à remplacer la sécrétion basale par une insuline retard ou par la base de la pompe, dont les doses sont évaluées lors d’un jeûne glucidique ou total. Les doses prandiales d’analogue de l’insuline rapide sont adaptées aux quantités de glucides ingérées à chaque repas. Les objectifs glycémiques se situent entre 0,70 g/l et 1,40 g/l avant et quatre heures après les repas. Si ces objectifs ne sont pas atteints, un correctif insulinique est alors nécessaire [2]. Le patient doit se sentir concerné par le fait qu’un contrôle glycémique optimal doit permettre d’éviter les complications du diabète. Les principes de l’insulinothérapie fonctionnelle, les aspects pédagogiques, les bénéfices obtenus chez les diabétiques de type 1 (meilleur contrôle du diabète et surtout diminution du nombre d’hypoglycémies sévères) sont brièvement rappelés. Néanmoins, la mise en pratique de cette insulinothérapie fonctionnelle demande un enseignement spécifique, de préférence en ambulatoire dans les conditions réelles de la vie quotidienne, réalisée par une équipe hautement qualifiée en diabétologie [3]. Les recommandations des sociétés savantes prônent la réalisation d’au moins trois ou quatre contrôles glycémiques journaliers chez les diabétiques de type 1, il en faudrait probablement plutôt quatre à six par jour pour mieux approcher des objectifs glycémiques [4]. Il existe des freins techniques et psychologiques à la pratique d’une telle auto-surveillance glycémique (ASG), qui peuvent entraver l’efficacité du traitement, et des efforts doivent continuer à être faits pour les surmonter. Pour passer de l’ASG passive à l’autocontrôle vrai, une stratégie éducative adaptée, prenant en compte les habitudes de vie du patient. et affinant de façon rigoureuse l’ajustement des doses, est nécessaire afin de maintenir de façon durable un équilibre glycémique de qualité. Une situation de précarité est susceptible de fausser la perception du futur. Néanmoins, nous devons proposer un traitement insulinique intensifié chaque fois que cela est possible, particulièrement chez ces patients précaires, afin de leur offrir une plus grande flexibilité dans leur vie quotidienne, caractérisée par des conditions d’alimentation et des activités imprévisibles et très variables. Une telle approche thérapeutique doit les aider à éviter les hypoglycémies en cas d’alimentation insuffisante, ou à l’inverse, les épisodes hyper glycémiques [5]. MATERIELS ET METHODES Il s'agit d'une étude rétrospective menée au service d’Endocrinologie-Diabétologie du CHU HASSAN II de Fès sur 32 patients diabétiques de type I hospitalisés pour IF. Nous avons relevés les caractéristiques de ces patients avant l’IF, les modalités pratiques ainsi que l’impact métabolique. RESULTATS L’âge moyen dans notre série était de 20 ans avec des extrêmes allant de 6 à 42 ans. La durée moyenne d’évolution du diabète est de 5 ans (+/-4.9). L’HbA1C moyenne avant l’IF était à 8.8% (+/-1.15) avec une dose d’insuline totale journalière moyenne de 0.66 UI/Kg (+/-0.29). Tous les patients ont bénéficié d’une épreuve de jeune glucidique. La dose moyenne d’insuline basale était réduite à 0.28 UI/Kg/Jr, les ratios moyens étaient de 1.7(+/-0.4) UI/10g au petit déjeuner, 0.8 (+/-0.2) UI /10g au déjeuner et 1.2(+/-0.6) UI/10g au diner. La sensibilité moyenne à l’insuline était de 0.48g/l/1UI d’insuline et la sensibilité moyenne de resucrage était de 0.38g/l/10g de sucre. La durée moyenne d’hospitalisation était de 5 jours. Après un suivi moyen de (3 mois- 2 ans) . 24 patients (soit 75%) étaient toujours adhérents à l’IF. Chez ce groupe l’HBA1C est passée 8.8% avant l’IF, à 7.7% après 3 mois, 7.4% après 6 mois pour arriver à 7.20% après une année (Figure). Le taux d’hypoglycémie a baissé de 52% avant l’IF à 17% après (p = 0.013). CONCLUSION Les résultats de notre étude montrent que nos modalités pratiques sont conformes aux recommandations internationales avec réduction significative de la dose d’insuline basale et de l’HbA1c. Ceci relève l’intérêt de cette approche dans l’amélioration de l’équilibre glycémique tout en diminuant les épisodes d’hypoglycémies et en offrant au patient une meilleure qualité de vie. REFERENCES 1- C.Sachon. L’insulinothérapie fonctionnelle. Traités d’Endocrinologie-Nutrition 2012; 10-366-R-35 2- Hoey H, Aanstoot HJ, Chiarelli F, et al. Good metabolic control is associated with better quality of life in 2,101 adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001 ; 24 : 1923-8 3- Grimm JJ et al. Functional insulin therapy: patient education and algorithms . Diabetes Metab. 2002 Sep;28(4 Pt 2):2S15-2S18 4- Ruiz J, Morel D et al. Functional insulin therapy courses adapted to the patient's reality. Rev Med Suisse. 2011 Jun 8;7(298):1255-6, 1258-9  5- C.Sachon. Functional insulin therapy. Rev Prat. 2003 Jun 1;53(11):1169-74