Objectifs Connaître les germes associés au risque « infectieux » liés à l’environnement Comprendre le rôle du biofilm Connaître la typologie de l’eau dans un établissement de santé et les modalités de la surveillance de la qualité de l’eau.

Les risques liés à l ’eau (et air, surfaces) Nature et origine Infectieux : contamination fréquente de l ’eau par les micro-organismes de l ’environnement hospitalier. Toxique : risque plus faible (Rapport INERIS 2001 R.Bonnard)

Micro-organismes de l ’eau Bactéries, champignons, protozoaires, algues, virus. Flore adaptée: permanente et sélectionnée par la pauvreté du milieu et les substances toxiques (chlore - ions métalliques), écosystème stable (densité et diversité variables) Pseudomonas, Flavobacterium  Flore transitoire: micro-organismes pathogènes ou potentiellement pathogènes, Legionella, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis.

Contamination de l'environnement et infections nosocomiales (guide DGS 2002) La transmission directe interhumaine est prépondérante par rapport à la transmission liée à l’environnement. Le rôle du niveau de contamination de l'air (origine cutanée ou muqueuse tq S.aureus) dans la survenue des infections du site opératoire a essentiellement été démontré pour les interventions de chirurgie orthopédique (Lidwell 1987). Rôle démontré (suppression source, biologie moléculaire): transmission aérienne (Aspergillus ou autres champignons filamenteux) et d'infection chez des malades immunodéprimés à l’occasion de travaux extérieurs; transmission aérienne à partir d'un réservoir aqueux par les humidificateurs, les nébuliseurs (Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa ) les réseaux d’eau chaude ou les systèmes de traitement d’air pour Legionella pneumophila ; transmission par contact de Mycobacterium xenopi, Pseudomonas aeruginosa ou du virus de l’hépatite C à partir de dispositifs médicaux ; transmission par contact de Pseudomonas aeruginosa ou d'autres bactéries résistantes (Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia…) à partir d’antiseptiques contaminés .

Nombres annuels médians cas attendus après exposition à L Nombres annuels médians cas attendus après exposition à L. pneumophila de 100 000 personnes DOUCHES TOURS Les tours aéroréfrigérantes seraient environ 100 à 130 fois plus à risque à concentration équivalente. Si © air = 0,02 UFC.m-3 => 2 infectés et 1 malade

Biofilms Biofilms Exemple de biofilm formé à l’aide d’une culture de Pseudomonas aeruginosa, P. fluorescens et Klebsiella pneumoniae. The image was taken with a confocal laser microscope and was generated as 27 overlaid optical sections of 6 micrometer thickness Définition Le biofilm est composé de microorganismes vivant en communauté complexes et adhérant aux surfaces inertes (tubes, dent, catheters, muqueuses..). Un élément important est la production d’un polysaccharide, exopolymère extracellulaire synthétisé par tout ou partie des bactéries du biofilm. Le biofilm est habituellement retrouvé sur les surfaces humides. Le développement est beaucoup plus rapide en presence d’un renouvellement des nutriments (canalisations, bouche..).

Exemple plaque dentaire: Types of Biofilms Exemple plaque dentaire: Le biofilm se développe rapidement à la surface des dents avec un milieu favorable et la présence de bactéries produisant un exopolysaccharide visualize par la coloration à l’iode (Cf légende photo). Here, human dental plaque has been exposed to 5 % sucrose for 5 minutes, after which Gram's iodine (0.33% Iodine in 0.66% KI) was applied. The sucrose solution was applied to the left central incisor (which appears on the right) while the right central incisor served as a control. Iodine selectively binds to alpha-1,4 glucans (iodophilic polysaccharide, i.e. glycogen or amylose) which results in brown to purple staining. The ability of oral bacteria to store iodophilic polysaccharides or glycogen-like molecules inside their cells is associated with dental caries since these storage compounds may extend the time during which lactic acid formation may occur. It is this prolonged exposure to lactic acid which results in decalcification of tooth enamel. From D. Ruby School of Dentistry University of Alabama - Birmingham Birmingham, Alabama 35294 john_ruby@cs1.dental.uab.edu Vincent F. Gerencser Health Sciences Center of West Virginia University Morgantown, West Virginia 26506

Dental Biofilm A scanning electron micrograph of co-adhering oral microorganisms in dental plaque, showing so-called corncob structures. Bacteria in the photograph have a typical corncob structure. Each kernel is a bacterium, and what one sees is an aggregate of organisms stacked on top of each other. Scale bar = 10 µm. Rolf Bos, H. J. Busscher, W. L. Jongebloed, and H. C. van der Mei, Laboratory for Materia Technica, University of Groningen, Groningen, The Netherlands From Am. Soc. Micro

Biofilms in a water pipe 1 Biofilm Development in a Water Supply Pipe (1) 1 2 These images show the colonization of opaque surfaces in a water supply by a heterogeneous microbial population in a nutrient limiting environment using scanning electron microscopy. Figure 1 shows the surface topography of the biofilm present on a galvanized iron surface (water pipe line material) at a magnification of 543X. Figure 2 shows microbial cells, exopolysachharide material and water channels present in the boxed area from Figure 1 at 2459X magnification.

Biofilms in a water pipe 2 Biofilm Development in a Water Supply Pipe (2) 3 4 Figure 3 shows the presence of water channels and rod shaped bacteria at a magnification of 2338X. Figure 4 shows a large and uneven clump of microbial cells at 1302X with a central water channel (arrow) going into clump of cells.

Biofilms Image   Colonization and adsorption to a surface are followed by the matrix production and development of the water channels. From: Costerton & Stewart, Scientific American, July 2001

Biofilm - mature   A mature biofilm in a flowing environment may lose bacteria to the surrounding water. From: Costerton & Stewart, Scientific American, July 2001

Enlarged view of “A” showing details of “streamers”   The biofilm may exhibit “streamers” where these cells are being lost together with some of the matrix materials Scanning electron micrograph (SEM) of a Pseudomonas aeruginosa PANO67 biofilm Enlarged view of “A” showing details of “streamers” From Am. Soc. Micro

images   Figure 1 shows the untreated control biofilm which is predominantly composed of respiring bacteria.   Figure 2 shows the biofilm which is predominantly composed of respiring bacteria, after 30 min. exposure to disinfectant

images   Figure 3 shows the biofilm after 60 min. exposure to disinfectant. More bacteria have lost respiratory activity and the biofilm has become thinner.   Figure 4 shows the biofilm after 90 min. exposure to disinfectant Gordon McFeters, Center for Biofilm Engineering, Department of Microbiology, Montana State University, Bozeman, Mont., USA

D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 Qualités et usages Maintenance Contrôles L ’eau à l ’hôpital Qualités et usages Maintenance Contrôles Mars 2015

Maîtrise Maîtrise de l'environnement indispensable : D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 Maîtrise Maîtrise de l'environnement indispensable : protection des patients fragiles et du personnel. Repose sur la mise en œuvre de démarches d'analyse des risques : définition de niveaux de qualité requis adaptés à chaque type de situation. La stratégie de surveillance = démarche raisonnée. Prélèvements microbiologiques seulement si réellement utiles pour les actions à mener sur la base des résultats des analyses indicateurs En priorité, contrôles des procédés.

D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 Limites Pour chaque type de contrôle, l’établissement de soins retient : des méthodes de prélèvement et d’analyse si possible normalisées (COFRAC) ou à défaut standardisées ; des critères d’interprétation à 3 niveaux : cible, alerte et action. établis en tenant compte de la réglementation existante, de recommandations ou à défaut définis par l’utilisateur

D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 Limites Le niveau cible niveau de qualité qui vise à assurer et à maintenir des conditions normales de fonctionnement dans le contexte d’un environnement maîtrisé. Le niveau d’alerte niveau permettant une première alerte en cas de dérive par rapport aux conditions normales . Dépassement : vérifier les résultats observés et de s’assurer que le processus et/ou l’environnement sont toujours maîtrisés. Délais d’analyse : les premières mesures correctives peuvent être prises. Le niveau d’action est le niveau devant impérativement déclencher, lorsqu’il est dépassé, une réaction immédiate avec analyse des causes du dysfonctionnement et mise en œuvre d’actions correctives.

D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 Types de prélèvements 1. Procédure de qualification d’une installation, avant le démarrage, dans un nouvel environnement 2. A visée de surveillance - cadre du plan de maintenance d'une installation de points critiques : établissement du niveau de base et suivi - cadre de travaux : évaluation du niveau de risque. 3. A visée d’investigation si orientation vers une contamination environnementale : recherche de la source de contamination afin de la supprimer. 4. « Pédagogique » pour visualiser la présence de micro-organismes dans l'environnement.

Typologie Eau de réseau non traitée Eau traitée Eau stérile eau à l ’entrée de l ’établissement eau destinée à la consommation humaine eau destinée à des usages sanitaires eau et endoscopie digestive non interventionnelle Eau traitée traitement chimique (chlore) traitement physique (U.V.) filtration terminale Eau stérile

Eaux non traitées Usage Site Fréquence Usage alimentaire Eau d’entrée Réglementaire J.O. 22 décembre 2001 annuelle Usage alimentaire point d’usage Points les plus distants trimestrielle -1 par tranche de 100 lits Minimum 4 points Fontaines réfrigérantes Machine à glaçons Toutes Soins standards Points critiques Trimestrielle (Recommandation)

Eaux conditionnées Limites de qualité : Escherichia coli : 0/250 ml entérocoques : 0/250 ml Pseudomonas aeruginosa : 0/250 ml germes aérobies revivifiables à 22°C : 100/ml germes aérobies revivifiables à 36°C : 20/ml bactéries sulfito-réductrice, y compris les spores : 0/50ml

Eau du réseau non traitée soins standards – flore aérobie revivifiable à 22°C (< 100 UFC/ml) et à 36°C (<10 UFC/ml) coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml Legionella pneumophila < 1000 UFC / litre

EAUX TRAÎTEES RECOMMANDATIONS QUALITE EAU PROPRE EAU ULTRA PROPRE EAU STERILE RECOMMANDATIONS Germes aérobies cultivant à 22°C en 72 heures 1UFC/100 ml. -P aeruginosa <1 UFC/100 ml - Conforme à la Pharmacopée européenne. UTILISATIONS - Office de soins des services cliniques. - Eau de lavage chirurgical des mains - Rinçage des coloscopes et gastroscopes. - Secteurs protégés : Douches des brûlés. Unité de greffes. - Rinçage des bronchoscopes. - Rinçage des arthroscopes, coelioscopes…. - Humidificateurs d’oxygène.  - Aérosols. METHODES D’OBTENTION Eau du réseau chlorée à 0,1mg /l. L’eau du réseau interne peut parfois présenter ces critères de qualité sans traitement complémentaire. - Pour présenter cette qualité en permanence dans les secteurs protégés un traitement de l’eau est indispensable : passage sur une cartouche filtrante (0,22micron) placée sur le gicleur du robinet. - Eau stérile en flacon versable délivrée par la pharmacie. PROCEDURES DE MAINTENANCE ET D’ENTRETIEN Détartrage périodique des points d’eau. Nettoyage désinfectant quotidien des gicleurs des robinets. Entretien et stérilisation quotidienne des filtres.

Eau du réseau traitée eau bactériologiquement maîtrisée flore aérobie revivifiable à 22°C <1 UFC/ 100 ml Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml Legionella pneumophila < seuil de détection de l’analyse (UFC / litre) ~ 10 UFC/litre

Eaux pour hémodialyse Produite à partir de l’eau du réseau après filière de traitement. Qualité microbiologique et endotoxinique de l’eau d’alimentation des générateurs codifiée par la Pharmacopée Européenne ( monographie “ eau pour dilution des solutions concentrées pour hémodialyse ”). Eaux destinées à l’hémofiltration et à l’hémodiafiltration en ligne définies dans la circulaire circulaire DGS/DH/AFSSAPS n°2000-337 : guide pour la production d’eau pour l’hémodialyse = programme minimal annuel de contrôle en fonction du nombre de séances d’hémodialyse pratiquées par an Circulaire DHOS/E4/AFSSAPS/DGS n°2007/52 30 janvier 2007 spécifications techniques et sécurité sanitaire de la pratique de l’hémofiltration et de l’hémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé Norme française NF S93-315 novembre 2008 fluides pour hémodialyse

Eaux pour hémodialyse flore aérobie revivifiable Endotoxines Niveau d ’action < 100 UFC /ml < 0,25UI /ml 100 UFC /L Hémodialyse conventionnelle(eau d ’alimentation des générateurs) flore aérobie revivifiable Endotoxines niveau guide <10 UFC/ml(pharmacopée) les centres exigent <10 UFC/100ml fréquence fonction du nombre de séances Hémofiltration et hémodiafiltration en ligne(eau d ’alimentation des générateurs ou du dialysat) endotoxines

Eau chaude prioritaire : legionelles D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 Indications prioritaire : legionelles si l ’eau froide du réseau peut atteindre 25°C : risque Legionella relevé régulier de la température circulaire DGS n°97/311 , DGS n°98/771, DGS n°2002/243, décret février 2010. Fréquence, lieux et modalités de prélèvements circulaires. Analyse norme AFNOR NT 90-431 ou la norme ISO 11731.

Evolutions méthodes d’analyse de légionelles dans l’eau propre Simplification du protocole de mise en culture des échantillons. La norme autorise désormais un ensemencement direct des milieux de culture. Après concentration par filtration la membrane est directement déposées sur le milieu de culture. Amélioration détection des légionelles avec un seuil de détection abaissé de 50 UFC/L à 10 UFC/L. Dans la version de 2003 de la norme, le seuil de détection était de 50 UFC/L et le seuil de quantification était de 250 UFC/L. La nouvelle version de la norme de 2014 abaisse les seuils de détection et de quantification. Ces deux seuils sont désormais confondus à 10 UFC/L, pour les eaux propres. En conséquence, toute détection de légionelles est désormais quantifiable.

Eau chaude Niveau cible : <10 UFC Legionella pneumophila / L D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 Niveau cible : <10 UFC Legionella pneumophila / L Patients à risque (cartographie à établir) Niveau cible : <103 UFC Legionella pneumophila / L Autres patients Contrôle si présence flore interférente (absence Legionella) Si > niveau cible Information immédiate des personnes en charge de la gestion de l’eau, du CLIN, de l’équipe opérationnelle d’hygiène et des services concernés. Etude de l’origine des écarts et vérification du réseau Mise en œuvre de mesures correctrices Renforcement des contrôles physiques et microbiologiques et évaluation de l’étendue de la contamination du réseau.

Eaux de piscine de rééducation D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 hors bains à remous et douches à jets) Indications pas de réglementation particulière adopter les principes de surveillance des installations ouvertes au public, décret 81-324, décret 91-980 Legionella pas au niveau des bassins, mais au niveau des douches. Fréquence des prélèvements mensuellement sur les bassins et trimestriellement sur les douches Modalités de prélèvement hors présence humaine le matin, avant l’accès des patients. immersion d’un récipient stérile à 20 ou 30 cm de la surface. si l’eau est chlorée, thiosulfate de sodium. température systématiquement relevée.

Eau du réseau traitée piscines flore aérobie revivifiable à 36°C <100 UFC/ml coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml S. aureus <1 UFC/ 100 ml Pseudomonas aeruginosa : < 1 UFC/ 100 ml Legionella pneumophila < seuil de détection de l’analyse (UFC / litre)

D.CARLES -CHU- NICE MAI 2010 Conclusion (1) le niveau de maîtrise à atteindre repose sur la mise en œuvre de démarches d'analyse des risques et sur la définition de niveaux de qualité adaptés à chaque grand type de situation. L’application des mesures d’hygiène et d’une maintenance préventive rigoureuse par un personnel formé et motivé doivent permettre d’obtenir et maintenir ces niveaux de qualité. La surveillance de cette maîtrise passe, en priorité, par les contrôles des procédés auxquels, sous certaines conditions, on peut associer des indicateurs de résultats incluant les prélèvements microbiologiques d’environnement. TF 2013

Conclusion (2) Il faut toujours se rappeler que les contrôles d'environnement ne sont pas : des prévisions du risque infectieux, des certificats de conformité, des certificats de bonne ou de mauvaise conduite des certificats de bonne conscience (surtout s’ils sont négatifs mais faits à des moments ou endroits favorables)

Réglementation Eau et Légionellose http://www. cclin-arlin Arrêté du 5 juillet 2016 relatif aux conditions d’agrément des laboratoires pour la réalisation des prélèvements et des analyses du contrôle sanitaire des eaux Note d'information du 13 avril 2015 relative aux conséquences de la modification de la norme NF T90-431 "Qualité de l'eau - Recherche et dénombrement de Legionella spp. et de Legionella pneumophila - Méthode par ensemencement direct et après concentration par filtration sur membrane ou centrifugation" (révision 2014) Note d'information DGS/EA4/2014/167 du 23 mai 2014 relative à la diffusion du guide du Haut conseil de la santé publique (HCSP) pour l'investigation et l'aide à la gestion sur le risque lié aux légionelles Guide du HCSP Instruction DGS/EA4/2013/34 du 30 janvier 2013 relative au référentiel d'inspection-contrôle de la gestion des risques liés aux légionelles dans les installations d'eau des bâtiments

Réglementation Eau et Légionellose 2 Circulaire DGS/EA4 n° 2010-448 du 21 décembre 2010 relative aux missions des Agences régionales de santé dans la mise en oeuvre de l'arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire Arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire Arrêté du 21 janvier 2010 modifiant l'arrêté du 11 janvier 2007 relatif au programme de prélèvements et d'analyses du contrôle sanitaire pour les eaux fournies par un réseau de distribution, pris en application des articles R.1321-10, R.321-15 et R.1321-16 du code de la santé publique Arrêté du 1er février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d'eau chaude sanitaire Arrêté du 11 janvier 2007 relatif au programme de prélèvements et d'analyses du contrôle sanitaire pour les eaux fournies par un réseau de distribution, pris en application des articles R.1321-10, R.1327-15, R.1321-16 du code de la santé publique. Les annexes I et II sont abrogées par les annexes I et II de l'arrêté du 21 janvier 2010 Arrêté du 11 janvier 2007 relatif aux limites et références de qualité des eaux brutes et des eaux destinées à la consommation humaine mentionnées aux articles R.1321-2, R.321-3, R.321-7 et R.321-38 du code de la santé publique Décret n° 2007-49 du 11 janvier 2007 relatif à la sécurité sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine Arrêté du 30 novembre 2005 modifiant l'arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à l'alimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments d'habitation, des locaux de travail ou des locaux recevant du public Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2 n° 2005-493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées Circulaire DHOS/E4/DGS/SD7A n° 2005-417 du 9 septembre 2005 relative au guide technique sur l'eau dans les établissements de santé L'eau dans les établissements de santé : guide technique Eau et santé. Ministère de la santé et des solidarités. 2005, 115 pages Circulaire DGS/SD5C/SD7A/DESUS n° 2005-323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose Le risque lié aux légionelles : guide d’investigation et d’aide à la gestion. CSHPF. 2005, 67 pages Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4 n° 2005-286 du 20 juin 2005 relative au référentiel d’inspection des mesures de prévention des risques liés aux légionelles dans les établissements de santé Abrogée par l'instruction du 30 janvier 2013 Arrêté du 13 décembre 2004 relatif aux installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air soumises à autorisation au titre de la rubrique n° 2921 Arrêté du 13 décembre 2004 relatif aux installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air soumises à déclaration sous la rubrique n° 2921, installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air Décret n° 2004-1331 du 1er décembre 2004 modifiant la nomenclature des installations classées Circulaire DGS/SD7A n° 2004-473 du 5 octobre 2004 relative aux produits et procédés employés pour la désinfection des eaux de piscine Circulaire du 6 août 2004 relative à la prévention du risque sanitaire lié aux légionelles dû aux tours aéroréfrigérantes humides Circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/7A n° 2004-377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées Circulaire DGS/SD7A n° 2003-445 du 17 septembre 2003 concernant les modalités d'application de l'arrêté relatif aux méthodes d'analyse d'échantillons d'eau et à leurs caractéristiques de performance Arrêté du 17 septembre 2003 relatif aux méthodes d'analyse des échantillons d'eau et à leurs caractéristiques de performance Circulaire DGS/SD7A-DHOS/E4 n° 2003-306 du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des établissements de santé Circulaire DGS/SD7A-DHOS/E4 n° 2003-296 du 24 juin 2003 relative à l'enquête visant à évaluer l’application par les établissements de santé des mesures préconisées par la circulaire du 22 avril 2002, relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Arrêté du 18 janvier 2002 modifiant l'arrêté du 7 avril 1981 modifié fixant les dispositions techniques applicables aux piscines Décret n° 2001-1220 du 20 décembre 2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à l'exclusion des eaux minérales naturelles Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-337 du 20 juin 2000 relative à la diffusion d'un guide pour la production d'eau pour l'hémodialyse des patients insuffisants rénaux Circulaire DGS/VS 4 n° 2000-336 du 19 juin 2000 relative à la gestion du risque microbien lié à l'eau minérale dans les établissements thermaux Arrêté du 19 juin 2000 modifiant l'arrêté du 14 octobre 1937 modifié relatif au contrôle des sources d'eaux minérales Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-311 du 7 juin 2000 relative aux spécifications techniques et à la sécurité sanitaire de la pratique de l'hémofiltration et de l'hémodiafiltration en ligne dans les établissements de santé. Abrogée par la circulaire 30 janvier 2007 Circulaire DGS/VS4 n° 2000-232 du 27 avril 2000 modifiant la circulaire DGS/VS4 n° 99-217 du 12 avril 1999 relative aux matériaux utilisés dans les installations fixes de distribution d'eaux destinées à la consommation humaine relative à la consommation humaine Circulaire DG5/VS4 n° 2000-166 du 28 mars 2000 relative aux produits de procédés de traitement des eaux destinées à la consommation humaine Circulaire DGS/VS4 n° 2000-74 du 8 février 2000 relative à la microbiologie des eaux destinées à la consommation humaine Circulaire DGS n° 98-771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en oeuvre de bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque et dans celles des bâtiments recevant du public. Abrogée par la circulaire n° 2010-448 du 21 décembre 2010 Circulaire DGS n° 97-377 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose Guide d'investigation d'un ou plusieurs cas de légionellose. Ministère de la santé, Direction générale de la santé, Conseil supérieur d'hygiène publique de France. BEH 05/1997; 20-22: 83-105. Abrogés par la circulaire du 11 juillet 2005

Réglementation Eau et Légionellose 3 Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2 n° 2005-493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées Circulaire DHOS/E4/DGS/SD7A n° 2005-417 du 9 septembre 2005 relative au guide technique sur l'eau dans les établissements de santé L'eau dans les établissements de santé : guide technique Eau et santé. Ministère de la santé et des solidarités. 2005, 115 pages Circulaire DGS/SD5C/SD7A/DESUS n° 2005-323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose Le risque lié aux légionelles : guide d’investigation et d’aide à la gestion. CSHPF. 2005, 67 pages Circulaire du 6 août 2004 relative à la prévention du risque sanitaire lié aux légionelles dû aux tours aéroréfrigérantes humides Circulaire DGS/SD7A-DHOS/E4 n° 2003-306 du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des établissements de santé

Réglementation Eau et Légionellose 4 Circulaire DGS/SD7A-DHOS/E4 n° 2003-296 du 24 juin 2003 relative à l'enquête visant à évaluer l’application par les établissements de santé des mesures préconisées par la circulaire du 22 avril 2002, relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n° 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Arrêté du 18 janvier 2002 modifiant l'arrêté du 7 avril 1981 modifié fixant les dispositions techniques applicables aux piscines Décret n° 2001-1220 du 20 décembre 2001 relatif aux eaux destinées à la consommation humaine, à l'exclusion des eaux minérales naturelles Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-337 du 20 juin 2000 relative à la diffusion d'un guide pour la production d'eau pour l'hémodialyse des patients insuffisants rénaux Circulaire DGS/VS4 n° 2000-74 du 8 février 2000 relative à la microbiologie des eaux destinées à la consommation humaine

Bacteries pathogenes de l’environnement

Legionella, une bactérie pathogène émergente (1) Philadelphie juillet 1976, 1ère épidémie de pneumonies due à Legionella pneumophila (56th annual American Legion Convention) 21/180 décès = Maladie des Légionnaires. Janvier 1977, bacille à gram-négatif identifié et nommé L. pneumophila. La source de contamination était le système d’air conditionné de l’hôtel. Ultérieurement le point essentiel de la maladie des Légionnaires a été la découverte des propriétés de réplication intracellulaire de L. pneumophila dans les macrophages alvéolaires. TF 1-03

Legionella, une bactérie pathogène émergente (2) Au moins 42 espèces appartenant à la famille legionella ont été décrites. L. pneumophila est responsable de plus de 80% des cas et parmi les 13 sérogroupes distinguables chez L. pneumophila, le sérogroupe 1 (LP1) est responsable de 95% des cas. Le nombre de cas annuels de pneumopathies dues à L. pneumophila estimé est d ’au moins 25 000 par an aux États-Unis et de >1000 en France. Malgré les efforts de recensement le nombre de cas réels est probablement sous-estimé en raison des difficultés d’isolement de cette bactérie. TF 1-03

Identification de Legionella pneumophila Morphologie: Bacille gram négatif 0,2-0,5 µm, cocco-bacillaire dans les tissus, filamenteux sur milieu artificiel 2-5 µm. Caractères culturaux. Aérobie strict exigeant de la L-cystéine réduite, supportant des températures de 42 à 50 °C. Leur croissance est lente en 2-4 jours sur milieu BCYE avec ou sans antibiotiques et sous atmosphère enrichie en CO2 (facteur de croissance). Caractères immunologiques: Identification par IFD ou par un test d ’agglutination au latex (L.pneumophila 1, 2 à 14 et 7 autres espèces. PCR et séquence ARN16s Recherche AG solubles dans urines +++ TF 1-03

TF 1-03

TF 1-03

Infection par LP1 à 4 et 12h: A, B H.vermiformis C, D WI-26 humain TF 1-03

ECOLOGIE ET EPIDEMIOLOGIE DE LEGIONELLA (1) Legionella est retrouvée de manière ubiquitaire dans l ’eau et a été isolée à partir de nombreuses autres sources environnementales. La transmission à l ’homme se fait par l ’intermédiaire d ’aérosols générés à partir de sources artificielles d ’eau (chaude) construites par l’homme (Air conditionné, tours de refroidissement, robinet, douches et piscine. Par contre la transmission de personne à personne n ’a jamais été documentée. Dans l ’environnement, Legionella ne peut se multiplier en dehors des cellules. Au moins 13 espèces d’amibes et 2 espèces de protozoaires ciliés sont les hôtes potentiels de Legionella dans l ’environnement. TF 1-03

Diagnostic DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE. Prévenir le laboratoire de la suspicion clinique de Legionella (milieux de cultures spéciaux à mettre en oeuvre). Prélèvements: LBA, transport rapide, parfois décontamination de l’échantillon (destruction flore associée). Examen direct (coloration de Gram) fréquement négatif sur le prélèvement. IF directe: positivité < 80% Antigènes solubles positifs dans les urines de manière prolongée (2-3 semaines). Sérologie: positivité tardive (21 jours). Nécessité suivi prolongé sérologie (cinétique croissance et décroissante) Envoi souche au centre de référence: sérotype 1 le plus fréquent (Maladie à déclaration obligatoire). TF 1-03

Signalement Cas signalés Type de fiche de notification Cas notifiés Critères de signalement et de notification cas probables et cas confirmés fiche simple téléchargeable sur Internet pneumopathie associée à au moins un des résultats suivants : - cas probable : titre d'anticorps élevé (> ou =256) PCR positive - cas confirmé : - isolement de Legionella spp. dans un prélèvement clinique - ou augmentation du titre d'anticorps (x4) avec un 2e titre minimum de 128 - ou présence d'antigène soluble urinaire.

La légionellose en France Données épidémiologiques 2015 Mise à jour le 01/06/2016

Légionellose : définitions de cas Cas = pneumopathie associée à Confirmé - isolement de Legionella (culture) - présence d'antigène soluble urinaire - augmentation du titre d'anticorps (x4) (>128) Possible - titre d’anticorps unique élevé > 256 - PCR positive

La nouvelle DO que vous voyez ici inclut ces définitions Et a été également rajouté la présence ou non de signes cliniques

Notification et signalement obligatoires des cas de légionellose (MDO) Légionellose, maladie à déclaration obligatoire (MDO) depuis 1987 Source : médecins et biologistes Signalement sans délai (téléphone, email, fax ...) à l’ARS du lieu d’exercice Interrogatoire systématique du patient par l’ARS Notification à l'aide du formulaire ad hoc à l’ARS Centralisation des notifications à l’ANSP

Légionellose: définitions de cas Cas nosocomial Certain: hospitalisation durant la totalité des 10 jours avant la date de début des signes cliniques Probable: hospitalisation pendant une partie des 10 jours avant la date de début des signes cliniques Cas groupés: au moins 2 cas survenus dans un intervalle de temps et d’espace géographique susceptible d’impliquer une source commune de contamination Cas groupés Eldsnet (Cluster): au moins 2 cas ayant séjourné dans un même établissement de tourisme dans une période de 2 ans Epidémie (Outbreak): 10 cas groupés dans l’espace et dans le temps Ici sont rappelé quelques définitions 1 Cas associé au soins (nosocomial) Certain: hospitalisation durant la totalité des 10 jours avant la date de début des signes cliniques Probable: hospitalisation pendant une partie des 0 jours avant la date de début des signes cliniques 2 Cas groupés: au moins 2 cas survenus dans un intervalle de temps et d’espace géographique susceptible d’impliquer une source commune Cette définition est à adapter évidemment à chaque situation qui s’avère dans la pratique très variée Cas groupés Eldsnet (Cluster): au moins 2 cas ayant séjourné dans un même établissement dans une période de 2 ans Epidémie (Outbreak): cas groupés de légionellose de 10 cas et plus

Evolution du nombre de cas et du taux d’incidence pour 100 000 des cas notifiés de légionellose, France, 1988 – 2015 La surveillance qui repose sur la DO nous permet de suivre l’évolution du nombre de cas et de l’incidence représentés sur ce graphe Nous voyons donc une hausse régulière jusqu’en 2005 , probable impact de l’amélioration du diagnostic et de la notification Puis une diminution jusqu’en 2009 et en 2010, à notre surprise, une hausse de 28% du nombre de cas par rapport à 2009 et donc une incidence de 2,4 pour 100 000 habitants Malgré cette dernière hausse, nous considérons que le système de surveillance s’est stabilisé depuis 2006 Source Déclaration obligatoire

Répartition des méthodes de diagnostic des cas de légionellose notifiés, France, 1997-2015 % 95% 25% 9% 1% Source Déclaration obligatoire

Taux d’incidence des cas notifiés de légionellose selon l’âge et le sexe, France, 2015 âge médian : 63 ans sexe ratio H/F : 2,5 Incidence 80 ans et plus =6,4 /100 000 Source Déclaration obligatoire

Distribution du taux standardisé d’incidence pour 100 000 de la légionellose en France selon la région de domicile en 2015: Revenons maintenant à 2010 et notre gradient et l’existence des cas groupés Source : données de la déclaration obligatoire ** Standardisés sur le sexe et classe d’âge

Distribution du taux standardisé d’incidence pour 100 000 de la légionellose en France selon la région (nouvelle) de domicile en 2015: Revenons maintenant à 2010 et notre gradient et l’existence des cas groupés Source : données de la déclaration obligatoire ** Standardisés sur le sexe et classe d’âge

Taux de notification* de la légionellose par région de domicile des cas de légionellose en France , 2010-2015 2011 2012 2010 2013 2014 2015 Revenons maintenant à 2010 et notre gradient et l’existence des cas groupés *Source : données de la déclaration obligatoire ** Standardisés sur le sexe et classe d’âge

Fréquence des facteurs prédisposants* parmi les cas de légionellose notifiés, France, 2015 * non mutuellement exclusifs ** cardiaque, respiratoire … Source Déclaration obligatoire

Expositions à risque parmi les cas de légionellose notifiés, France 2015 Source Déclaration obligatoire

Alcaligenes sp Alcaligenes Achromobacter Bordetella Alcaligenes faecalis subsp. faecalis Alcaligenes faecalis subsp. parafaecalis Alcaligenes faecalis subsp. Phenolicus Achromobacter  Achromobacter xylosoxidans Achromobacter denitrificans Bordetella

Aeromonas spp. BGN aero-anaérobie peu exigent. Capacités d ’adaptation importantes « quorum sensing ». Bactérie pathogène opportuniste et entéropathogène. Facteurs de virulences et résistance aux antibiotiques. Infections sévères chez immunodéprimé Contamination directe à partir eau douches, nébuliseurs, eaux de sangsue... eaux de boissons, aliments (diarrhées..) eaux de baignade (cellulite, pneumopathies…)

Infections Poissons: A.salmonicida Infections cutanées et cellulites A.hydrophila Diarrhées A.hydrophila et A.veronii sobria A.caviae hémolytique? Septicémies A.hydrophila, A.caviae Autres infections (respiratoire, oculaire..)

Pseudomononas sp. et apparentés P.aeruginosa P.fluorescens, P.putida Burkholderia cepacia Ralstonia pickettii Delftia acidovorans (comamonas) Brevundimonas diminuta, Brevundimonas vesicularis Stenotrophomonas maltophila Sphingomonas paucimobilis

Isolement et identification Stratégie centrée sur P.aeruginosa Identification autres espèces nécessaires: prélèvement pulmonaires et source éventuelle Milieux sélectifs (colistine..), température et durée d’incubation adaptées. Identification (galeries commercialisées, ARN16s..). Analyse type PFGE épidémies sous estimées (S.maltophilia par exemple)

P.aeruginosa BGN aerobie peu exigent. Capacités d ’adaptation importantes « quorum sensing ». Portage intestinal 10-20%. Infections communautaires rares. Faible virulence intrinséque. Bactérie pathogène opportuniste (plaie, matériel, humidité). Facteurs de virulences et résistance aux antibiotiques. Infections sévères chez immunodéprimé Contamination directe à partir eau contaminée ou indirecte. Cf. cours spécifique

Les mycobactéries atypiques Germes normaux de l ’eau eau circulante, eau stagnante et biofilm eau chaude (MAC, M.xenopi) ou froide (M. kansasii et pousse rapide) eau douce ou saumâtre Résistance au chlore très élevée 100 à 300 fois plus que E.coli Peu souvent pathogène pour l ’homme d ’immunité normale sauf quantité importante ou acte invasif