Plaies iatrogènes des voies biliaires au cours des cholécystectomies O. LAFKIH , A. FADIL, FZ.BENSARDI, K.ELHATTABI. Service des urgences chirurgicales viscérales, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

INTRODUCTION ET OBJECTIFS : Les traumatismes des voies biliaires constituent une complication redoutable de la chirurgie biliaire. Ils sont définis par un traumatisme involontaire des voies biliaires provoqué par toute chirurgie qu’elle soit par laparotomie ou par laparoscopie. Leur fréquence est en nette augmentation du fait du développement de la coeliochirurgie mais aussi du manque d’expérience du chirurgien lors des cholécystectomies à ciel ouvert. Ces traumatismes peuvent être traités aisément s’ils sont reconnus et diagnostiqués En per-opératoire; alors qu'ils peuvent poser des problèmes de diagnostic et surtout de prise en charge thérapeutique quand ils ne sont pas reconnus en per-operatoire. La cholangiographie par imagerie par résonance magnétique est l’examen de choix pour poser le diagnostic et pour guider la conduite thérapeutique. L’opacification biliaire par voie endoscopique garde sa place puisqu’ elle permet à la fois d’identifier le type du traumatisme et de réaliser un geste thérapeutique. En l’absence de réparation chirurgicale, l’évolution peut être désastreuse mettant en jeu le pronostic vital. D’où l’intérêt d’une réparation des voies biliaires pouvant aller de la simple reconstruction quand la lésion est distale jusqu’ aux anastomoses intra-hépatiques si la lésion est proximale. Le suivi des patients opérés est primordial, afin d’évaluer les résultats de la réparation des lésions biliaires. La prévention d’une telle complication requiert une bonne connaissance de l’anatomie des voies biliaires, des mécanismes des lésions, ainsi qu’un chirurgien expérimenté dans la chirurgie hépatobiliaire.

OBSERATIONS Observation n°1: (2eme main): C’est un patient agé de 57 ans, sans antecedant pathologques particuliers operé 20 jours avant son admission pour lithiase vesiculaire sous coelioscopie dans une clinique privé, et qui a presenté juste aprés l’intervention des douleurs abdominales de l’hypocondre droit d’aggravation progressive , et admis au service des urgences chirurgicales viscerales dans un tableau de peritonite. Le patient a été operé en urgence et l’exploration a objectivé une peritonite biliaire avec une perforation punctiforme du choledoque a 1 cm aprés l’abouchement du cystique. Le patient a benificié d’une fixation d’un drain de kehr au niveau de la perforation avec la réalisation d’une toilette péritonéale et un drainage de la cavité peritoniale. Les suite post operatoires etaient simples avec une bonne evolution clinique et biologique . La cholangiographie post opératoire fait une emaine post operatoire a travers le drain de kehr montre une bonne opacification des voies biliaires avec absence d’extravasation de produit de contrast. Observation n°2: (2eme main): C’est une patiente agée de 46 ans, sans antecedant pathologques particuliers opérée en mauritanie 15 jours avant son admission pour lithiase vésiculaire sous laparotmie qui a été jugé difficile vu l’obesité de la patiente,occasionnant une section accidentelle de la VBP au niveau de la convergence decouverte en peroperatoire. Une canalisation des deux canaux hepatiques par deux drain a été realisé, puis la patiente a été envoyé au service pour prise en charge specialisée. A l’admission la patiente etait icterique, sa temperature était normale, l’abdomen etait souple. VBP non vues a l’échographie , hyperleucocytose a 12.000/mm3, PAL à 455, gamma GT à 247 et BT à 92.4. Une chlangio-IRM a été realisé a 6 jours de l’admission qui a objectivé une double stenose interessant le canal hepatique commun et la VBP avec dilatation d’amant. La réparation chirurgicale a consisté en une anastomose hépatico-jéjunale avec confection d’une anse en Y. L’évolution était favorable jusqu’a 6 mois de suivi

Figure 3: classification des sténoses des voies biliaires (Bismuth) Observation n°3: (2eme main): C’est une patiente agée de 38 ans, opérée en mauritanie pr lithiase vésiculaire , admise 10 jours aprés dans notre service dans un tableau de peritonite , l’exploration chirurgicale a objectiver une peritonite biliare avec section totale de la VBP au niveau de la convergence. La patiente a benéficier d’un drainage externe par canalisation des deux canaux hepatiques droit et gauche par deux drain fin, et fermeture du choledoque en bas .les suite operatoire etaisent simples avec bonne evolution clinique (disparition de l’ictere) et biologique.ce qui nous a pousser a penser a l’existance d’une variation anatomique de la VBP (choledoque bifide) , la patiente a été envoyer pour faire une Bili IRM , mais elle a été perdu de vu. Observation n°4: (2eme main): C’est une patiente agée de 39 ans, opérée dans un hopital regional pr lithiase vésiculaire avec section totale accidentelle de la VBP a 1cm de la convergence, decouverte en peroperatoire par le chirurgien. Ce dernier a realisé une anastomose choledocienne immediate sur un drain de kehr, avec un drainage sus et sous hépatique . La patiente a été envoyer au service pour complement de prise en charge.l’evolution a été marqué par l’essus de bile a travers les orifice des drain pendant les premiers jours, puis tarissment avec des drain qui donnaient de la bile de quantité normale. Une cholangiographie a été realisée à J20 qui a objectivé un bon passage duodénale, avec petite extravasation du produit de contrast. la patiente a été declarer sortante et convoquer dans 1 mois pour enlever les drain de kehr aprés un autre controle cholangiographique. Figure1: Vue peropératoire chez le malade N°3 montrant le drainage des canaux hepatiques par deux drains (kehr et un autre drain plis Figure 2: cholangiographie postopératoire a travers le drain de kehr qui montré la présence d’un obstacle de la VBP et l’absence d’opacification du cholédoque Figure 3: classification des sténoses des voies biliaires (Bismuth)

CONCLUSION l’inflammation est le principal facteur de risque de lésion de la voie biliaire. La réalisation d’une cholangiographie peropératoire ne met pas à l’abri d’une lésion méconnue de la voie biliaire. Le drainage biliaire pour les lésions détectées en cours d’intervention diminue la morbidité associée et serait un bon choix pour le chirurgien sans expérience hépatobiliaire. La morbidité est plus élevée chez les patients avec découverte tardive de la lésion biliaire.