Performance des systèmes de santé Laurence Hartmann Université de Lille II Service d’Épidémiologie et de Santé Publique Institut d’Économie Publique

Plan du cours Introduction : La variabilité des dépenses de santé dans les pays développés Première partie – La légitimité de l’action publique Deuxième partie – Les modalités de l’action publique Conclusion : Variabilité des dépenses de santé…

Performance des systèmes de santé Introduction

Caractérisation d’un système de santé Un système de santé est un ensemble de moyens de financement, d’information, de prévention et/ou de traitement organisé en vue de maintenir ou d’améliorer la santé (Majnoni d’Intignano et Ulmann, 2000)

Caractérisation d’un système de santé Deux objectifs : Efficacité Équité Deux fonctions: Fourniture d’assurance Fourniture de soins

Caractérisation d’un système de santé Un ensemble de relations entre quatre acteurs L e payeur (assurances maladie) Les consommateurs (la demande) Les producteurs (l’offre) Les pouvoirs publics (la tutelle)

Caractérisation d’un système de santé Des relations : financières (primes, capitation, cotisations, honoraires, remboursement, salaires, budgets globaux…) d’accès aux soins – prévention et/ou traitement (liberté vs inscription sur une liste - gate-keeper- ) d’information (négociations, relevés d’activité, épidémiologie….)

ACOSS = Agence centrale des organismes de sécurité sociale source : acoss.fr) Au cœur du financement de la Sécurité sociale, l'Acoss coordonne le recouvrement des cotisations et contributions sociales au plan national. L'Agence centrale des organismes de Sécurité sociale est la caisse nationale de la branche du Recouvrement qui regroupe 105 Urssaf sur le territoire métropolitain et 4 Cgss (caisses générales de Sécurité sociale) dans les départements d'Outre-mer. La branche assure le recouvrement des cotisations et contributions du régime général de la Sécurité sociale. L'Acoss, les Urssaf et les Cgss sont chargées : • de collecter les cotisations et contributions sociales, taxes affectées... auprès de plus de 5 millions de cotisants (entreprises, particuliers, travailleurs indépendants...). • de redistribuer ces fonds aux caisses de Sécurité sociale (maladie, accidents du travail, famille, vieillesse), ainsi qu'à d'autres organismes et institutions qui leur ont confié le recouvrement de leurs  recettes (Caisse d'amortissement de la dette sociale, Fonds de solidarité vieillesse,...) Les sources de financement du régime général de Sécurité sociale se sont largement diversifiées, notamment depuis 1991 avec la création de la CSG (contribution sociale généralisée). Les bénéficiaires des recettes collectées par le Recouvrement sont également de plus en plus nombreux. En 2002, plus de 260 milliards d'euros, l'équivalent du budget de l'Etat, ont été encaissés et redistribués par le Recouvrement. Placée au coeur du financement de la Sécurité sociale, l'Acoss assure une mission essentielle : gérer, de façon commune et centralisée, la trésorerie des 4 branches prestataires du régime général (maladie, accidents du travail, famille et vieillesse). Elle coordonne, anime et pilote le réseau des Urssaf et Cgss, notamment, dans les domaines du contrôle, de l'application de la réglementation et du service offert aux usagers.

Les dépenses de santé

Facteurs influençant la dépense de santé

Facteurs influençant la dépense de santé

Facteurs influençant la dépense de santé Niveau de développement économique Plus il est élevé, plus la dépense (rapportée au PIB) augmente. En 2002, 93% des différences de dépenses de santé entre pays de l’OCDE (sans les EU et le Luxembourg) s’expliquent par le niveau de PIB.

Déterminants des dépenses de santé La richesse nationale Une relation croissante statistiquement significative entre dépense de santé par tête et PIB par tête Une sensibilité de la dépense de santé par rapport à la richesse nationale plus que proportionnelle (‘ élasticité-revenu ’ >1 ) : la santé, un bien supérieur ?

Les variables démographiques Déterminants des dépenses de santé Les variables démographiques La courbe en J, reliant consommation individuelle à l’âge Rôle de la pyramide des âges ou relation entre vieillissement de la population et intensité des prestations

Les variables démographiques Déterminants des dépenses de santé Les variables démographiques

Déterminants individuels de la dépense de santé

L ’organisation du système de soins Déterminants des dépenses de santé L ’organisation du système de soins Variation considérable de l’organisation du système de soins d’un pays à l’autre Systèmes nationaux de santé Systèmes marchands Systèmes mixtes Influence de la protection sociale, des modes de financement des offreurs de soins, des conditions de fourniture des services, des conditions d’accès Incitations à la modération des dépenses très variables Incitations à l’utilisation du système de santé très variable

Des déterminants des dépenses de santé… Les dépenses de santé, dans les pays de l’OCDE, dépendent : De la richesse nationale De la structure démographique de la population De l’organisation des systèmes de santé Le mode de gestion des systèmes de santé est variable dans l’espace : Combinaisons de mécanismes de marché et de mécanismes de planification, selon leurs arbitrages (choix collectifs / priorités du système de santé) Lien avec la conclusion du chapitre précédent.

…à la maîtrise des dépenses de santé Est un problème ayant une portée différente selon les pays Est un problème si les dépenses sont financées par des prélèvements obligatoires (au moins pour partie) Est un problème à étudier au regard de la qualité des prestations (bilan coût/utilité) La socialisation des dépenses entraîne en effet : Une déconnexion des prix (ce qu’il faudrait payer) et des dispositions à payer (ce que l’on est prêt à payer) Ce bilan coût-utilité étant délicat à apprécier en l’absence d’indicateur synthétique.

…à la maîtrise des dépenses de santé Les principales questions liées à la maîtrise des dépenses de santé : Question de l’efficacité de l’intervention de l’Etat dans le marché des soins Question de l’efficacité de l’intervention de l’Etat dans le marché de l’assurance maladie Question de la captation de la régulation par les groupes de pression Question de la capacité de l’assurance à gérer les excès de demande (liés à la couverture) Ce bilan coût-utilité étant délicat à apprécier en l’absence d’indicateur synthétique.

Légitimité de l’action publique dans le secteur de la santé Première partie – Légitimité de l’action publique dans le secteur de la santé

La fonction de tutelle de l’Etat Cette fonction de tutelle se justifie : Au regard de l’information insuffisante de la population sur ses besoins Au regard de la présence d’externalités positives ou négatives (càd de l’interaction favorable ou défavorable entre les agents ne donnant pas lieu à une transaction monétaire) Ex : vaccination Ex : tabagisme passif Conséquence : L’État doit intervenir au moyen d’obligations/interdictions légales, de contrôles.

Justifications de l’intervention de l’Etat Intervention sur le marché de l’assurance maladie et des soins au titre de l’équité = Favoriser l’équité des états de santé et de l’accès aux soins Intervention sur le marché des soins au titre de l’efficacité = contrôle des monopoles (ex : les établissements de soins) par réglementation ou nationalisation

Justifications de l’intervention de l’Etat Intervention sur le marché de l’assurance maladie au titre de l’efficacité = Éviter l’antisélection (càd la souscription de contrats d’assurance uniquement par les populations à haut risque et donc le déficit des assurances voire leur disparition du marché) = imposition d’une assurance universelle à des conditions de primes et de couverture indépendantes de l’état de santé Éviter la sélection de la clientèle par les assurances = interdiction faite aux assurances de procéder à un écrémage en fonction des risques Ce bilan coût-utilité étant délicat à apprécier en l’absence d’indicateur synthétique.

Modalités de l’action publique dans le secteur de la santé Deuxième partie – Modalités de l’action publique dans le secteur de la santé A – dans le champ de l’assurance maladie B – dans le champ de la production de soins

L ’organisation du système de soins

Éléments de comparaison internationale

L ’organisation du système de soins

L ’organisation du système de soins

L ’organisation du système de soins

A - Les modalités de l’action publique dans le champ de l’assurance maladie Plan de la section : 1 – Les critères d’équité pour la santé et la distribution des soins Critères libéraux Critères égalitaristes 2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Trois formes théoriques de la protection de la santé Mesure de l’équité Formes concrètes de l’assurance maladie

A1 - Critères d’équité pour la santé et la distribution des soins Critères libéraux versus critères égalitaristes Critères libéraux = deux courants Libertarisme = la santé est un bien ordinaire, dont l’accès doit se faire selon les lois du marché Libéralisme « redistributif » = la santé est un bien particulier justifiant une intervention minimale de l’Etat Correction des inégalités de naissance Compensations pour la malchance Don collectif (meilleure utilisation dans l’utilisation des fonds de la bienveillance Assurances effectives obligatoires (ignorance des individus, sélection adverse)

et la distribution des soins A1 - Critères d’équité pour la santé et la distribution des soins Critères libéraux versus critères égalitaristes Critères égalitaristes = deux dimensions Equité horizontale : « les égaux doivent être traités également » en matière d’accès aux soins Equité verticale : « les inégaux doivent être traités inégalement » en matière de financement des soins Critères égalitaristes = plusieurs interprétations Egalité en matière de santé : état de santé, droit à la santé Egalité en matière de distribution des soins : accès aux soins, traitement/besoins

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Trois formes théoriques de protection de la santé : Une forme privée (financement individuel / assurance privée volontaire et production marchande privée) Une forme bismarckienne (système d’assurances sociales obligatoires, le financement et la gestion étant confiées aux assurés et leurs employeurs) Une forme beveridgienne (service national de santé, financement par l’impôt) Aucun système pur mais une forme dominante Europe = Bev ou Bis US = forme amendée du modèle privé

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Trois niveaux d’équité (dans les objectifs des systèmes de santé) : Forme privée amendée = Niveau 1 = équité par assistance Forme bismarckienne = Niveau 2 = équité par assurance sociale Forme beveridgienne = Niveau 3 = équité par solidarité nationale Aucun système pur mais une forme dominante Europe = Bev ou Bis US = forme amendée du modèle privé

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé L’équité par assistance = intervention publique minimale : Forme de la charité privée (ex : collecte de fonds pour la recherche ou financement de centres de soins) Forme de l’aide sociale (assistance publique) Charité privée = niveau 0 de l’équité (libertarienne) = la santé est un bien comme un autre que l’on acquiert sur un marché libre - pas d’intervention publique - aujourd’hui, collectes de fonds pour la recherche (cancer, sida, maladies génétiques) ou financement de centres de soins Assitance publique = en France, loi du 15 Juillet 1893 = AMG aux indigents -charité publique - niveau minimum d’équité en Europe - effets externes - libéralisme redistributif

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale A l’origine, concept d’équité du libéralisme « redistributif » Modèle d’assurance obligatoire fondé sur les caractéristiques techniques du risque à assurer (incertitude, risque moral, sélection adverse) Logique de l’assurance sociale = logique de la réciprocité probabiliste : un individu participe, à travers sa prime d’assurance, à l’indemnisation de ceux dont le risque se réalise, parce qu’il sait qu’il bénéficierait du même mécanisme si le risque de réaliserait pour lui

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale En pratique, organisation de ces assurances obligatoires dans un cadre professionnel, géographique ou politique et religieux = partage du risque entre cotisants d’une même caisse Exclus de la couverture sociale = assistance

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Le niveau bismarckien = l’équité par l’assurance sociale De la logique libérale « redistributive » à la logique égalitariste : deux amendements Universalisation de la couverture sociale (activité professionnelle ou assurance personnelle ou aide sociale) Égalité d’accès du point de vue géographique (dimensions espace/temps) Inégalités de cotisations et de prestations entre les différents régimes Planification relative de l’offre

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Le niveau beveridgien = l’équité par la solidarité nationale Un égalitarisme volontariste = les trois « U » Universalité Unité Uniformité Service national de santé : Séparation nette financement / prestation Financement fiscalisé Soins quasi-gratuits

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Le niveau beveridgien = l’équité par la solidarité nationale Redistribution : Horizontale = bien-portants vers malades Verticale = riches vers pauvres Principe de réciprocité contrefactuelle = Chacun participe au système parce qu’il sait que les autres le feraient de la même façon s’ils étaient dans sa situation économique Planification directive dans le système de santé

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins Critère d’équité verticale (les égaux doivent être traités également) Un système est dit équitable si des ménages ayant des capacités contributives différentes contribuent différemment au financement du système de santé Comparaison du revenu des ménages et des paiements effectués pour la santé

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins Mesure de la progressivité, de la proportionnalité ou de la régressivité d’un système de santé Par exemple, un système sera dit progressif si le paiement augmente plus que proportionnellement par rapport au revenu et inversement.

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé La mesure de l’équité : équité dans le financement des soins Systèmes de santé bismarckiens = régressivité ou proportionnalité du financement Logique dominante du libéralisme redistributif (financement) Systèmes de santé beveridgiens = progressivité du financement Logique dominante de la compensation des inégalités de chance pour la santé

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins Problème principal en matière d’évaluation de l’équité : multiplicité des déterminants de l’état de santé Deux catégories d’évaluation de l’équité : Évaluation portant sur l’état de santé Évaluation portant sur la distribution des soins

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins / équité horizontale (les égaux doivent être traités également) Évaluation portant sur l’état de santé = (ex : la santé des pauvres est moins bonne) Indicateurs de mortalité Indicateurs de morbidité Modèle médical : risque vital et prévalence des pathologies Modèle fonctionnel : incapacité/invalidité Modèle subjectif : maladie ressentie

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé La mesure de l’équité : équité dans la fourniture des soins Évaluation portant sur la distribution des soins : Comment accède-t-on à l’offre de soins (jugement sur la possibilité offerte) Accès géographique Nature volontaire de la logique marchande (ex : secteur 2) Soins des exclus Comment consomme-ton des soins (jugement sur l’exercice de la possibilité) Consommation médicale selon le revenu ou la CSP

et le fonctionnement des systèmes de santé A2 – L’équité dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes de santé Formes concrètes de l’assurance maladie : Le monopole public d’assurance maladie (ex : France) = Un contrat de base est fourni par le monopole public Le financement est socialisé Les assurances privées jouent un rôle complémentaire L’offre mixte d’assurance (publique/privée) (ex : Etats-Unis) programmes nationaux de santé publics pour une population très ciblée Accès libre à un marché privé de l’assurance pour la majeure partie de la population Le marché privé réglementé (ex : Suisse) Marché privé de l’assurance exclusivement Réglementation très forte : obligation de s’assurer pour la population, interdiction de sélectionner pour les assureurs et obligation de fournir un contrat de base uniforme

B - Modalités de l’action publique dans le champ de la production de soins Plan de la section : 1 – Choix du niveau des dépenses de santé 2 – Contrôle de la demande et liberté de choix du patient 3 – Paiement des offreurs de soins Médecins ambulatoires Hôpitaux

B1 – Choix du niveau des dépenses de santé Principale source de différenciation des systèmes de santé : articulation des niveaux micro et macro-économiques 1er cas = procédure ascendante Choix des règles microéconomiques d’allocation et e paiement des individus Dépense totale = résultante de ces choix (càd somme des dépenses de chaque secteur constatées a posteriori)

B1 – Choix du niveau des dépenses de santé Principale source de différenciation des systèmes de santé : articulation des niveaux micro et macro-économiques 2ème cas = procédure descendante Détermination ex ante des dépenses financées par la fiscalité (dépenses socialisées) Décomposition du budget global par fonctions (dépenses hospitalières….) et par zones géographiques Exemple = enveloppes fermées (politiques de rationnement) au Royaume-Uni ou enveloppes ouvertes en France (procédure de l’ONDAM)

et liberté de choix des patients B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients L’assurance-maladie des patients peut provoquer des excès de demande (cf. graphique suivant) Deux moyens pour limiter le risque moral : 1er moyen = restreindre les possibilités d’accès c’est-à-dire rationner les quantités : Soins ambulatoires : Passage obligé par un médecin généraliste (soins dits « de premier recours ») + rémunération des médecins à la capitation Hospitalisation : rationnement par listes d’attente

et liberté de choix des patients B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients Deux moyens pour limiter le risque moral : Deuxième moyen = limiter la couverture garantie par l’assurance Mise en place d’une coassurance ou ticket modérateur laissant x% à la charge du patient Mise en place d’un forfait fixe en deçà duquel aucun remboursement n’est effectué

et liberté de choix des patients B2 – Contrôle de la demande et liberté de choix des patients Demande Demande Prix P1 Q1 Q2 B C Prix Q1 P1 H1 - Demande inélastique H2 - Demande élastique Avec une demande inélastique, l ’assurance n ’a pas d ’impact sur la quantité demandée Avec une demande élastique, l ’assurance augmente la quantité demandée : effet prix et effet revenu.

les médecins ambulatoires B3 – Le paiement des offreurs de soins = les médecins ambulatoires Les différentes règles de paiement : Capitation Versement annuel d’un budget au médecin = nombre de patients inscrits sur sa liste * forfait selon la classe de risque du patient Paiement à l’acte Sur la base d’un tarif négocié entre associations professionnelles et caisses d’assurance maladie Enveloppe globale accompagnant éventuellement le paiement à l’acte (système de bonus/malus selon le respect ou non de l’objectif)

L’hypothèse de demande induite Coeff. corrélation : 0.94 Eco-Santé Région 2000 Constante : 0.58

L’hypothèse de demande induite Coeff. corrélation : 0.94 Eco-Santé Région 2000 Constante : 0.58

L’hypothèse de demande induite Coeff. corrélation : 0.94 Eco-Santé Région 2000 Constante : 0.58

L’hypothèse de demande induite Coeff. corrélation : 0.94 Eco-Santé Région 2000 Constante : 0.58

Les hôpitaux B3 – Le paiement des offreurs de soins = Les différentes règles de paiement : Paiement à la journée et à l’acte Recette = nb de journées * prix-jour + nb actes * prix-acte Multiplication du nombre de journées/d’actes Budget global Fixation ex ante du niveau de la contrainte budgétaire Diminution du nb de journées et de la qualité des soins (si contrainte crédible) ou financement des déficits (si contrainte non crédible) Tarification à la pathologie Détermination d’un prix fixe par pathologie ou Groupe Homogène de Malades T2A dans le cadre du plan Hôpital 2007 en France

Performance des systèmes de santé CONCLUSION

Complexité de la comparaison des systèmes de santé Entre les pays, du point de vue de l’allocation des ressources et de la répartition des charges, varient : Le niveau des dépenses Le mode de détermination des dépenses Les modalités de financement des dépenses La finalité des dépenses La part respective des mécanismes de marché et de planification Les modes de paiement des producteurs La participation des patients Le degré de liberté des offreurs et des patients

Complexité de la comparaison des systèmes de santé Conséquence : Transposition délicate d’un mécanisme d’un pays à l’autre, même s’il donne de bon résultat Ex : tarification à la pathologie / bénéfices des surplus éventuels ou pertes éventuelles pour chaque hôpital Ex : médecin référent / paiement à la capitation Recherche du meilleur arbitrage possible entre amélioration des soins et maîtrise des dépenses compte tenu de l’architecture particulière du système de santé considéré

La notion de contrat social France Efficacité allocative/Liberté (usagers et producteurs) Equité (accès) Etats-unis Royaume-Uni Efficacité productive (minimisation du coût)

Le paradoxe français De bons indicateurs de santé (comp. europ.) : 4° position pour l ’espérance de vie à la naissance (78 ans en moyenne) et 1ère position pour l ’espérance de vie à 65 ans (16ans pour les H et 20 ans pour les F) Taux de mortalité cardio-vasculaire le plus bas et réduction de moitié de la mortalité infantile en 7 ans Diminution de la consommation d’alcool et de tabac Amélioration de l’accès aux soins par la CMU Un effort financier important 10 % du Pib en 2003

Le paradoxe français MAIS La mortalité prématurée est forte en France Les inégalités de santé sont marquées entre sexes : l ’écart d ’espérance de vie entre femmes et hommes est de 7,5 ans catégories sociales : pour les hommes, l ’espérance de vie à 35 ans est de 38 pour un ouvrier non qualifié et de 44,5 ans pour les cadres régions : Espérance de vie à la naissance = 71 ans dans le NPC et 76 ans en MP. Les services d ’urgence sont saturés alors que parallèlement la densité de médecins libéraux est forte en milieu urbain.