Investigation des épidémies ou cas groupés d’infections nosocomiales S.Malavaud Xavier Verdeil Laetitia Daubisse-Marliac UF d’Épidémiologie et d’Hygiène Hospitalière CHU Toulouse-

Applications: Infections nosocomiales Cas groupés de colonisations ou infections à certains microorganismes: BMR, C.difficile, mycobactéries, certains virus ou champignons De contamination de l’environnement à potentiel épidémique

Épidémie d’IN : définition (CTIN 1999) « Une épidémie se définit comme toute augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement. Le concept d’épidémie ne repose donc pas sur des critères microbiologiques mais sur des critères épidémiologiques.

Epidémie d’IN : exemples Epidémie de gastro-entérites à S. enteridis secondaire à une contamination alimentaire survenue dans les cuisines d’un hôpital Cas groupés de séroconversion pour le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C dans des centres de dialyse en relation avec le non-respect des précautions standards Infections à Enterobacter sakazakii chez des nouveau-nés ayant consommé du Pregestimil® préparation pour alimentation des nourrissons

Épidémie d’IN : rôle de l’épidémiologiste Parmi les tâches confiées à l'épidémiologiste de terrain, l'investigation des épisodes épidémiques est sans doute la plus passionnante résoudre un problème de santé publique Le faire savoir = publier, ça donne des idées aux autres pour résoudre leurs problèmes s'appuyer sur une démarche scientifique (méthodologie) "chaque épisode épidémique est unique pour l'épidémiologiste comme chaque malade est unique pour le clinicien "

Epidémie d’IN : facteurs favorisants Concentration importante de patients à haut risque d’infection Etat général du patient Age > 60 ans Affection grave ou état infectieux antérieur Grabataires, immunodéprimés, traitements immunosuppresseurs Antibiothérapie à large spectre Gestes invasifs Non respect des mesures élémentaires d’hygiène Type d’établissement : CHU et CH Type de service : chirurgie, réanimation, grands brûlés, néonatologie

Nécessité de l’investigation Gravité potentielle (morbidité, mortalité) Risque de diffusion Conséquences en termes d’activité de soins (arrêt d’une activité, fermeture temporaire d’une unité de soins); à l’heure de la T2A… Conséquences médico-légales (responsabilité de l’établissement ou du professionnel de santé) La nécessité de la mise en place d’un système d’intervention spécifique en cas d’IN s’impose pour plusieurs raisons : La gravité potentielle en termes de morbidité et de mortalité attribuables; Le potentiel d’extension en l’absence de maîtrise de la diffusion; Les conséquences en termes d’activité de soins (arrêt d’une activité, fermeture temporaire d’une unité de soins); Les conséquences médico-légales éventuelles en termes de responsabilité de l’établissement de soins.

Objectifs de l’investigation (1) Eviter les nouveaux cas et enrayer la progression de cet épisode Prévenir la survenue de nouveaux épisodes Approfondir les connaissances sur les réservoirs, les modes de transmission, l’environnement Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique, son aptitude à détecter les épidémies Sensibiliser à l’hygiène et aux méthodes de maîtrise de la transmission Parfois un bon épisode épidémique change plus les comportements que bien des formations… Pratiquer et faire pratiquer l'épidémiologie d'intervention

Dédramatiser la situation !!! Objectifs de l'investigation (2) Dédramatiser la situation !!! Informer Communiquer Dépassionner les débats Déculpabiliser les acteurs Une cellule de crise peut être nécessaire En interne À l’extérieur

Préalable à l’investigation : un système d’alerte Signalement interne des infections nosocomiales Par tout professionnel de santé (loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire, décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004) Informations recueillies par le laboratoire de microbiologie Microorganismes inhabituels, profil de résistance Détection d’une séroconversion (VIH, hépatites) Interrogations des cliniciens Tout professionnel de santé doit signaler en interne (au sein de son établissement) les IN dont il a connaissance

Etapes de l’investigation (1) Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h) Définition et recherche active des cas, confirmation de l’épidémie, description de l’épidémie temps/lieu/personnes Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention ± Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique

Etapes de l’investigation (2) Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information Etape 5 : Evaluation des mesures prises Certaines de ces étapes peuvent être effectuées dans un ordre différent, ou simultanément

Etape 1 : Description de l’épidémie Rigoureuse et détaillée 24 – 48 h (nombre de cas limité) Doit permettre de rendre compte de la réalité du phénomène épidémique et de formuler des hypothèses sur les causes de l’épidémie afin de prendre les premières mesures de prévention La démarche épidémiologique comprend plusieurs étapes dont les premières doivent permettre de rendre compte de la réalité du phénomène épidémique et de formuler des hypothèses sur les causes de l’épidémie afin de prendre les premières mesures de contrôle.

Affirmer l’existence d’un épisode épidémique … nombre de cas>au nombre de cas attendu (habituel) pendant la même période, dans la même population Rechercher: Les données de surveillance existantes D’éventuelles modifications dans: la définition des cas Les méthodes diagnostic L’intérêt porté à ce type d’infection (mise en place d’une surveillance par ex)

Confirmer le diagnostic Chaque fois que possible et par toute méthode appropriée: isolement de l’agent causal, sérologie… Si tous les malades ont une symptomatologie similaire et 15 à 20% des malades ont eu une confirmation diagnostic, cela suffit pour confirmer les diagnostic

Préparation de l’investigation - Etape 1 : Description de l’épidémie - Préparation de l’investigation Informer le président du CLIN et le(s) responsable(s) médical(aux) concerné(s) Expliquer aux services concernés que l’intervention n’a pas pour but de sanctionner mais d’aider à trouver une solution : nécessite diplomatie et talents de communication Revue bibliographique, archives, recherche de personne(s) ressource(s)

- Etape 1 : Description de l’épidémie - Définition des cas Définition clinique et/ou microbiologique (+ antibiogramme selon type d’infection bactérienne) Distinguer éventuellement cas certains: isolement de l’agent ou sérologie spécifique Demander au labo de garder les souches cas probables: faisceau d’arguments cliniques ou biologiques de présomption Cas possible ou indeterminé: sera exclus de l’analyse s’il ne se confirme pas Exemples Abcès de paroi Abcès de paroi à S. aureus Abcès de paroi à S. aureus résistant à la méticilline

Description de l’épidémie - Etape 1 : Description de l’épidémie - Description de l’épidémie T : temps (chronologie  courbe épidémique) L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque

Description temporo-spatiale de l’épidémie: T Affirmer le caractère nosocomial de l’infection Recherche active des cas qui seraient passés inaperçus ou qui n’auraient pas été signalés – autres sources de données Compter les cas (n° d’identification) :  numérateur Collecter dans le même temps: Informations démographiques Information sur la maladie elle-même: s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu… Déterminer la taille de la population dénominateur Taux d’attaque

Tableau synoptique des cas Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémique Hypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas Tableau synoptique des cas Transmission croisée : transmission d’un cas à l’autre directe : interhumaine Indirecte : dispositif médical contaminé 20

Courbe épidémique Apprécie l’ampleur du phénomène Hypothèses sur la source et le mode de transmission en fonction du profil de la courbe Courbe épidémique

Exemples de courbes épidémiques - Etape 1 : Description de l’épidémie - Exemples de courbes épidémiques Nb de cas Source commune brève : présence d’un pic épidémique Source commune intermittente : plusieurs pics Transmission croisée : pas de pic Possibilité de courbes mixtes : source commune puis transmission inter-humaine (Exemple : TIAC à hépatite A) 22

- Etape 1 : Description de l’épidémie - Exemple : spondylodiscite à M. xenopi Courbe épidémique selon la date de diagnostic

- Etape 1 : Description de l’épidémie - Exemple : spondylodiscite à M. xenopi Courbe épidémique selon la date d’intervention 20

Description temporo-spatiale de l’épidémie: L - Etape 1 : Description de l’épidémie - Description temporo-spatiale de l’épidémie: L Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement  Repérer un groupement des cas qui orienterait la localisation de la source de l’épidémie (facteur commun de lieu)

Répartition spatiale des cas - Etape 1 : Description de l’épidémie - Répartition spatiale des cas 26

Authentifier l’épidémie - Etape 1 : Description de l’épidémie - Authentifier l’épidémie Distinguer une pseudo-infection d’une infection vraie (contamination de laboratoire…) Distinguer épidémie et pseudo-épidémie  Démontrer qu’il s’agit bien d’une augmentation réelle du nombre de cas / nombre habituel et non d’une augmentation apparente Par augmentation du nombre de patients hospitalisés ou exposés à une nouvelle procédure Par augmentation du nombre de cas détectés (amélioration de la surveillance, des moyens diagnostiques ou du nombre d’examens prescrits, modification de la définition d’un cas,…) Amélioration de la surveillance = artéfact de surveillance Incidence = nb de cas de l’épidémie / nb de patients admis pendant l’épidémie Incidence cumulative = nb de nouveaux cas / population exposée au risque Densité d’incidence = nb de nouveaux cas / (population exposée au risque * temps)

Authentifier l’épidémie - Etape 1 : Description de l’épidémie - Authentifier l’épidémie Compter les cas : numérateur (incidence) Compter le nombre total de patients hospitalisés pendant l’épidémie : dénominateur Calcul du taux d’incidence « épidémique » (numérateur sur dénominateur) Rq: terme « taux d’attaque » utilisé dans les épidémies

Authentifier l’épidémie - Etape 1 : Description de l’épidémie - Authentifier l’épidémie Repérer le cas index (premier cas apparent) Rechercher les cas dans la période qui a précédé le cas index (par ex : l’année précédente) et compter le nombre de patients hospitalisés pendant cette période  Calcul du taux d’incidence « endémique », à comparer au taux d’incidence « épidémique » Cas index = premier cas apparent de l’épidémie Endémie = phénomène limité dans l’espace mais non dans le temps Epidémie = phénomène limité dans l’espace ET dans le temps

Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause Questionnaire standardisé Caractéristiques générales (1) Numéro d’identification, âge, sexe Date d’admission, date de l’infection (durée d’exposition) Evolution, date de décès si nécessaire Provenance d’un autre hôpital ou service Motif principal d’hospitalisation Procédures diagnostiques invasives récentes (endoscopie, cathétérisme, biopsie,…) Réunir les caractéristiques cliniques concernant les cas afin d’identifier des FdR classiques de l’infection en cause. Cette étape nécessite la construction d’un questionnaire standardisé.

Recueil des caractéristiques cliniques des cas - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas Caractéristiques générales (2) Interventions chirurgicales Infections antérieures à l’infection épidémique Antibiothérapie (type, indication, durée) Maladies chroniques antérieures à l’hospitalisation Terrain (alcool, tabac, immunodépression,…) Thérapeutiques immunosuppressives récentes

Recueil des caractéristiques cliniques des cas - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas Informations selon le type d’infection (1) Pneumopathies Assistance respiratoire Trachéotomie Aspiration trachéale Maladie pulmonaire chronique obstructive Fibroscopie Infections urinaires Sonde urinaire à demeure Sondages itératifs ou occasionnels

Recueil des caractéristiques cliniques des cas - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas Informations selon le type d’infection (2) Infections du site opératoire Site anatomique de l’intervention Durée de l’intervention Lieu de l’intervention Opérateur(s) Bactériémies Cathéters veineux ou artériels, centraux ou périphériques Sonde urinaire, respiratoire, gastrique Alimentation parentérale

Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie - Etape 1 : Description de l’épidémie - Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie Taux d'incidence Caractéristiques de temps Caractéristiques de lieu Caractéristiques de personnes Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)

Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission Allure de la courbe épidémique Données de la littérature sur l’infection en cause Adaptation des premières mesures de prévention

Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++) Transmission croisée Mesures d’isolement adaptées en fonction du site infecté et du mode de contamination Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact » Notion de « cohorting » Personnel dédié, sectorisation temporaire Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients? Mesures d’isolement en fonction du site infecté et du mode de contamination (« aérien », « goutelettes », « contact »)

Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (2) - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (2) Source commune intermittente ou brève Mesures de prévention orientées par la nature et l’écologie du micro-organisme Origine alimentaire (Ex : salmonelles) Éviction des aliments suspects

Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (3) - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (3) Milieux liquides (Ex : bacille pyocyanique) Vérification ± condamnation des points d’eau Vérification des flacons d’antiseptiques, de désinfectants et des solutés de perfusion Utilisation d’un matériel à usage unique Origine aérienne (Ex : Aspergillus) Fermeture ou isolation des parties du bâtiment où sont survenus les cas (importance de la répartition spatiale)

Evolution de la situation - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Evolution de la situation Deux possibilités Source et/ou mode de transmission identifiés : les mesures de prévention devraient aboutir à l’enrayement de l’épidémie  Rédaction d’un rapport écrit, rétro-information (Etape 4) et surveillance (Etape 5) Source et/ou mode de transmission non identifiés ou situation inhabituelle (micro-organisme particulier, échec des mesures prises, morbidité ou létalité importante, nécessité de mettre en évidence une population à risque…)  Approfondir l’investigation : Etape 3

Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriée Epidémiologistes Hygiénistes Microbiologistes Recherche des cas additionnels Enquête épidémiologique analytique Enquête de pratiques Enquête microbiologique

Recherche des cas additionnels - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Recherche des cas additionnels Objectif : augmenter la puissance de l’enquête épidémiologique Autres services Eventuellement autre(s) établissement(s) Recherche systématique et exhaustive : dossiers cliniques et/ou microbiologiques

Enquête épidémiologique analytique - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête épidémiologique analytique Objectif : mettre en évidence les facteurs de risque de l’infection Types d’enquête Cas-témoins le plus souvent Cohortes prospectives ou rétrospectives : à réserver aux situations de mode de contamination complexes

Enquête cas-témoins Cas : patients infectés - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête cas-témoins Cas : patients infectés Témoins : patients non infectés Doivent avoir la même possibilité que les cas d’avoir été exposés à la source de contamination = patients hospitalisés pendant la même période et dans le(s) même(s) service(s) que les cas Appariement éventuel des cas et des témoins sur des facteurs de confusion (âge, sexe, date d’admission…) ; 4 témoins par cas maximum (au-delà de 5, la puissance n’augmente pas en proportion) Analyse statistique bivariée ± multivariée : comparaison des caractéristiques cliniques et historiques des cas et des témoins L’analyse statistique permet de démontrer si certaines caractéristiques sont significativement plus fréquentes chez les cas que chez les témoins

- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête cas -témoins Questionnaire - recueil de données : qualité des dossiers médicaux +++ Analyse statistique : estimation du risque par le calcul de l'Odds Ratio (OR) démontre si certaines caractéristiques sont significativement plus fréquentes chez les cas que chez les témoins Logiciel EPI-INFO Méthode donnant de bons résultats quand la source de contamination est unique

- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête cas-témoins Plus l'Odds Ratio est élevé, plus la liaison entre l'exposition à une procédure (ou un lieu, une personne, un dispositif médical, l'environnement ...) et la survenue de l'infection est importante Exemple : un OR égal à 4 traduit une relation de causalité plus forte entre le facteur étudié et l'infection qu'un OR égal à 2

Enquête cas-témoins Calcul de l’intervalle de confiance (IC) de l’OR - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête cas-témoins Calcul de l’intervalle de confiance (IC) de l’OR Interprétation de l’intervalle de confiance Si l’IC comprend la valeur 1 : on ne peut conclure à l’association entre l’exposition et la survenue de l’infection Si l’OR >1 : on conclue que l’exposition augmente le risque de survenue de l’infection (IC exclut 1) Si l’OR <1 : on conclue que l’exposition diminue le risque de survenue de l’infection (IC exclut 1)

CP Dans certains cas on sera amené à faire des enquêtes de cohorte de type exposé non exposé Elles permettent le calcul du risque relatif RR pour chaque facteur de risque et leur comparaison directe Confronter l’hypothèse aux faits: cohérence avec les connaissances existantes sur cette infection? recherche bibliographique

- Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête de pratiques Objectif : détecter des erreurs ou des pratiques non appropriées qui peuvent participer à la transmission du micro-organisme en cause Audit des pratiques de soins et du respect des règles d’hygiène Peut être réalisée lors de l’étape 1 car peut aider à développer une hypothèse

Enquête microbiologique (1) - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête microbiologique (1) Prélèvements orientés sur les sources ou réservoirs présumés Patients, environnement (surfaces, air, eau) , personnel Exemples 49

Enquête microbiologique - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête microbiologique Typage du micro-organisme Confrontation des souches isolées chez les malades et de la source Souche unique ou souches multiples Marqueurs épidémiologiques Phénotypiques Génotypiques Phénotypiques : s’adressent à un élément de la structure bactérienne Biotypie Sérotypie Lysotypie Bactériocinotypie Toxinitypie Antibiotypie Génotypiques : moléculaires Profil plasmidique Électrophorèse des protéines Ribotypage Typage par PCR (Polymerase Chaine Reaction)

Procédure de rappel patients Parfois nécessaire notamment en cas d’exposition à un risque de transmission virale (VIH, hépatites) ou de certains pathogènes (BK), à un risque environnemental (légionelle), à une exposition sérielle Exemple: hémodialyse, anesthésie, endoscopie Procédure complexe sur le plan technique et organisationnel Coût/bénéfice ? Guide « rappel patient » SFHH 2006 Revue Hygiènes XIV n°1 mars 2006

Procédure de rappel patients, exemple: Information des patients exposés à un risque viral hématogène nosocomial EVALUATION DU RISQUE Graduation du risque Transmission de patient à patient Plusieurs cas avérés 1 cas avéré Pas de cas mais un risque: mauvaises pratiques ou dysfonctionnement d’un dispositif médical à risque Transmission de soignant à patient Activité à risque élevé et mauvaises pratiques Activité à risque élevé ou mauvaises pratiques Activité à faible risque et bonnes pratiques Démarches d’investigation Cf. algorithmes

Procédure de rappel patients, exemple: Information des patients exposés à un risque viral hématogène nosocomial ETAPES DE L’INFORMATION (1) Constitution d’une cellule de crise Coordonne les différentes étapes, met en place rapidement les mesures nécessaires Composée de: un animateur (praticien hygiéniste…) , un décideur, un chef de service ou clinicien du service concerné, des experts (microbiologiste, ingénieur, intervenant extérieur: CCLIN, INVS, DDASS…), un responsable de la communication, un psychologue)

Procédure de rappel patients, exemple: Information des patients exposés à un risque viral hématogène nosocomial ETAPES DE L’INFORMATION (2) Méthodologie d’information patient: Confidentialité Base de données patient Liste des patients à rappeler, à partir des dossiers médicaux Le courrier d’information Précis, compréhensible, le moins anxiogène possible, avec n° tel pour renseignement, +/- ordonnances pour tests sérologiques Prise en charge des coûts Organisation de l’accueil téléphonique Numéro dédié, une fiche de contact par appel Second numéro: médecin pour info plus spécifique +/- site Internet Accueil des patients Circuit spécifique: accueil, fléchage, local, interlocuteur médical

Mesures préventives plus spécifiques - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Mesures préventives plus spécifiques A définir au terme de l’investigation Eradication de la source Modification des procédures à risque Immunisation des patients et/ou du personnel Adaptation des équipements et des locaux Organisation du travail, fermeture temporaire ou définitive d’un service ou d’une unité de soins Sensibilisation du personnel Organisation de la gestion du risque au niveau de l’établissement

Réservoir et/ou transmission non identifiés - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Réservoir et/ou transmission non identifiés Respect des précautions standard +++ Orienter les mesures préventives vers les sous-groupes de patients les plus à risque (caractéristiques des cas)

Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information Rapport écrit détaillé de l’ensemble de l’investigation Importance des notes d’étapes Objectifs Référence Document médico-légal Document pédagogique Publication scientifique

C’est souvent le rapport écrit qui décide les autorités à mettre en œuvre les mesures de prévention « mémoire » en santé publique Met en valeur le travail fait La rédaction est propice à la réflexion, soulever d’autres questions, d’autres idées Outil pédagogique Énumère les recommandations utilisables par les décideurs

- Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information - Objectif : faire bénéficier la communauté hospitalière de son expérience Qu’est-il arrivé ? Comment l’événement est-il survenu ? Quelles étaient les causes ? Quelles actions ont été proposées ? Comment l’information a été partagée ? Principaux résultats et enseignements auprès des personnes concernées

Etape 5 : Evaluation des mesures prises Nécessite de maintenir la surveillance des IN sur le lieu de survenue de l’épidémie durant quelques semaines ou quelques mois Vérifier l’arrêt de l’épidémie Détecter précocement une récidive Evaluation des procédures mise en œuvre Audit(s)

Mesures administratives (1) Signalement externe * DDASS qui transmet le signalement à l ’InVS CCLIN Après avis du praticien hygiéniste IN à caractère « rare » ou « particulier » par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales ou interrégionales * loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004

Mesures administratives (2) Déclaration obligatoire des maladies inscrites sur la liste (légionellose, TIAC, hépatite B aiguë…) Information des personnes Circulaire n°21 du 22/01/2004 Dans 4 situations A l’entrée dans l’établissement, systématiquement En fonction du niveau de risque des soins délivrés Lors de l’acquisition d’une infection nosocomiale Lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux

Références 1. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d’Etat à la Santé et à l’Action Sociale. Comité technique des infections nosocomiales, 1999. 2. Astagneau P., Lecomte F., Robineau M., Jarlier V. Conduite à tenir devant une épidémie d’infections nosocomiales. Plaquette C-CLIN Paris-Nord. 3. Berthelot P., Lucht F. Investigation d’épidémie d’infections nosocomiales : les différents types d’enquête épidémiologique et leur méthodologie d’analyse. Med Mal Infect. 1998;28,spécial:469-73. 4. Buisson Y. L’enquête épidémiologique au cours des épidémies d’infections nosocomiales. La lettre de l’infectiologue. Tome VIII N°16. Octobre 1993. 5. Desenclos J.C. L’investigation d’une épidémie hospitalière : principes et approche méthodologique. Hygienes. 1999;Hors-série:20-25. 6. Dabis F., Drucker J., Moren A. Epidémiologie d’intervention. 1992. Arnette. Paris.