LE B. A. BA de l’hygiène : les BMR précautions complémentaires Dr O. BELLON Centre hospitalier du pays d’Aix

Définition Les bactéries sont dites multi-résistantes aux antibiotiques lorsque, du fait de l'accumulation des résistances naturelles et acquises, elles ne sont plus sensibles qu'à un petit nombre d'antibiotiques habituellement actifs en thérapeutique. Les BMR sont des bactéries de ce type et désignées dans une liste restrictive qui peut changer au fil des années

Définition Cas des Stenotrophomonas Cas des germes porteurs de BLSE Cas des germes producteurs de céphalosporinase hyperproduite SAMR : Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (oxacilline)

Les principales BMR -1 SA résistant à la méticilline (SARM) S aureus résistant aux glycopeptides Entérobactéries productrices de BLSE P aeruginosa résistant à la ceftazidime Enterobacter et serratia hyperproductrices de céphalosporinase Acinetobacter Entérocoque résistant à la vancomycine Menace majeure

Les principales BMR -2 Ajout en 2009 Bulkhorderia capacia Stenotrophomonas maltophilia BMR émergentes ERG BLSE imipenem R Nouvelle définition : MO émergent à haut potentiel de transmission croisée

Risques liés aux BMR Pas plus de virulence que les souches sauvages Parfois problème de retard de traitement Parfois impasse thérapeutique Plus faciles à reconnaître pour les biologistes Permet de mettre en évidence des transmissions croisées Lutte contre les BMR = lutte contre la diffusion des autres MO

Maitrise des BMR Bon usage des antibiotiques Précautions standard Pour éviter de sélectionner des souches résistantes Précautions standard Vraiment en systématique +/- précautions complémentaires Signalement et notifications

SFHH 2009 R39 : Il est fortement recommandé de mettre en place une surveillance épidémiologique des agents infectieux « à haut potentiel de transmission croisée », dont les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR). Il est alors fortement recommandé de mesurer régulièrement l’incidence de ces micro-organismes à partir des seuls prélèvements cliniques. (AF)

SFHH 2009 R40 : Il est fortement recommandé que le CLIN, dans le cadre d’une politique générale d’établissement (cf. R3) : (AF) définisse les micro-organismes justifiant de précautions complémentaires de type contact (en fonction de la prévalence de ces micro-organismes, de l’observance de l’hygiène des mains, et selon le type d’activité…), définisse la politique de dépistage de ces micro-organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales, actualise régulièrement la politique locale de dépistage.

STRATEGIE Choisir la ou les BMR à suivre en fonction des moyens, des résultats de l’épidémiologie locale. Eviter la sélection des souches Identification des personnes susceptibles de disséminer les souches Isoler……… Traiter si nécessaire

SFHH 2009 R1 : Les précautions standard s’appliquent toujours pour tous les patients les précautions complémentaires viennent en complément. Il est alors fortement recommandé d’utiliser la terminologie « précautions complémentaires de type contact ». (AF) R2 : Il est fortement recommandé d’adjoindre des précautions complémentaires de type contact aux précautions standard chez un patient porteur de micro-organismes émergents à haut potentiel de transmission croisée dont les modèles sont les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG), Clostridium difficile, les entérobactéries productrices d’une bêtalactamase à spectre étendu (EBLSE)… (AF) Certains de ces micro-organismes font l’objet de recommandations nationales.

Intérêt des PC Les précautions complémentaires strictement appliquées, lors des soins notamment, suffisent à réduire les risques de transmission croisée des micro-organismes relativisent la place de l’isolement géographique deux types : les précautions contact les précautions respiratoires. La mise en place et la levée de ces mesures doivent faire l’objet d’une prescription médicale.

Intérêt des PC Indications des précautions contact colonisation ou infection par des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques quel que soit le site anatomique concerné infections entériques à Clostridium difficile, shigelles, salmonelles, hépatite A infections cutanées telles que l’herpès, le zona, la gale conjonctivite virale Indications des précautions respiratoires colonisationou infection respiratoire à bactérie multi-résistante (BMR) grippe

Intérêt des PC Indications des précautions complémentaires pour SFHH 2009 SAMR A. baumanii résistant à l’imipenem A baumanii ne restant sensible qu’à l’imipénem EBLSE EB hyperproductrices de céphalosporinase en néonatologie PAER avec une résistance à l’imipenem associé à d’autres résistances

Cas numéro 1 Monsieur Durand, perfusé, présente une hyperthermie et une inflammation du point d’insertion. Retrait du KT et envoi au laboratoire Le lendemain le laboratoire téléphone la présence d’un S. epidermidis multi résistant………. BMR ou non? PC?

Cas numéro 1 Staphylococcus aureus : SA SAMR = BMR S. epidermidis multi résistant………. pas BMR

Cas 2 Madame Dupond présente une infection urinaire sur sonde à Klebsiella pneumoniae BLSE positive BMR? Isolement? PC? Mise sous traitement, le contrôle 48H après l’arrêt des antibiotiques montre des urines stériles.

Cas 3 Monsieur Patate présente une infection cutanée à acinetobacter. BMR? PC?

Cas 4 Madame casserole présente des antécédents de portage nasal à SAMR lors de sa dernière hospitalisation il y a six mois. Elle est hospitalisée pour décompensation de son diabète après les fêtes de Noël et mise sous perfusion pour réhydratation. BMR? PC?