Docteur Fabien SQUINAZI Laboratoire d’hygiène L’eau dans les établissements de santé Maîtrise des risques sanitaires Docteur Fabien SQUINAZI Laboratoire d’hygiène de la ville de Paris

Usages de l’eau alimentation : boisson, préparation des repas,... hygiène : toilette, entretien des locaux,… soins : lavage des mains, balnéation, traitement des dispositifs médicaux, hémodialyse,… technique : stérilisation, blanchisserie, automates, chauffage, traitement de l’air,…

Eaux destinées à la consommation humaine toutes les eaux, qui soit en l’état, soit après traitement, sont destinées à la boisson, la cuisson, la préparation des aliments ou à d’autres usages domestiques (hors eaux minérales naturelles) - Art. R.1321-1 du Code de la santé publique -

Critères de qualité ne pas contenir un nombre ou une concentration de micro-organismes, de parasites ou de toutes autres substances constituant un danger potentiel pour la santé des personnes. quantifier une substance ou un micro-organisme non spécifié et évaluer le risque sanitaire

Critères de qualité être conformes aux limites de qualité pour des paramètres présentant un risque sanitaire immédiat ou à plus long terme satisfaire à des références de qualité pour des indicateurs témoins du fonctionnement des installations, à l’origine d ’inconfort ou de désagrément pour le consommateur aux robinets utilisés pour la consommation

Paramètres bactériologiques

Contaminants microbiens Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila Protozoaires (amibes libres,…) Aeromonas hydrophila Mycobactéries non tuberculeuses Cryptosporidium parvum Giardia lamblia …

Pseudomonas aeruginosa bactérie aquicole et ubiquiste (eaux douces, sol, végétaux, eau d’alimentation) exigences nutritionnelles faibles croissance : 4°- 43°C (optimum 42°C) pathogène opportuniste (infections cutanées) et nosocomial (infections de plaies, pneumopathies, ostéo-arthrites, méningites, septicémies,…) germe témoin de contamination environnementale : Ets de santé (alimentaire, soins), piscines médicales, bains à remous

Legionella pneumophila bactérie aquicole et ubiquiste (eaux de surface, sols humides, eau d’alimentation) croissance : 20° et 43°C (optimum : 32-35°C), favorisée par tartre, fer, sédiments, et association avec cyanobactéries, algues ou protozoaires pathogène opportuniste : pneumonie aiguë germe témoin de contamination environnementale (eau chaude, bains à remous, brumisateurs,TAR humides)

Nombre de cas déclarés de légionellose en France

Aeromonas hydrophila bactérie ubiquiste (eaux douces, aliments consommés crus) colonise les réseaux d’eau d’alimentation (à des fréquences et numérations très variables) # coliformes pathogène opportuniste: infections de plaie germe témoin de contamination environnementale (eaux à usage alimentaire ou de soins dans établissements de santé)

Mycobactéries atypiques bactérie hydro-tellurique (environnement aquatique naturel, eaux d’alimentation, piscines), intra-cellulaire (amibes libres) croissance jusqu’à 45°C, fortement résistantes à la désinfection chlorée pathogène opportuniste : affections pulmonaires, cutanées, ostéo-articulaires, généralisées (SIDA)

Eau d’entrée paramètres physico-chimiques : norme complète, corrosivité, COT, désinfectant résiduel, pH, température, turbidité paramètres microbiologiques : flore aérobie revivifiable (22° et 36°C), indicateurs de contamination fécale  innocuité vis-à-vis de la population  intégrité des ouvrages de transport

Eau à usage alimentaire et sanitaire critères de qualité flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100 UFC/ml) et à 36°C ( 10 UFC/ml) Escherichia coli et coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml entérocoques < 1 UFC / 100 ml Pseudomonas aeruginosa : < 1 UFC/ 100 ml

Eau à usage alimentaire et sanitaire boisson - cuisson - fontaines réfrigérantes rinçage intermédiaire des endoscopes digestifs et cytoscopes - lavage manuel de l’instrumentation soins de bouche - lavements digestifs toilette vaginale plâtre - matelas à eau - vessie de glace entretien des locaux, vaisselle, fleurs

Qualité bactériologique de l’eau des fontaines « réseau » elle dépend de la qualité de l’eau du réseau intérieur de distribution elle peut se dégrader (amplification d’une contamination) par stagnation prolongée de l’eau due à une utilisation faible ou irrégulière : flexible de raccordement, circuit interne due au dispositif de stockage par les éléments de filtration (filtre à sédiments, filtre à charbon actif,…)

Eaux embouteillées Limites de qualité : Escherichia coli : 0/250 ml entérocoques : 0/250 ml Pseudomonas aeruginosa : 0/250 ml germes aérobies revivifiables à 22°C : 100/ml germes aérobies revivifiables à 36°C : 20/ml bactéries sulfito-réductrice, y compris les spores : 0/50ml

Qualité bactériologique de l’eau des fontaines à bonbonnes elle dépend de la qualité de l’eau de la source de la qualité du lavage/désinfection des bonbonnes elle peut se dégrader (amplification de la contamination) par stagnation prolongée dans les bonbonnes par introduction de micro-organismes : air, robinets, jonction bonbonne - fontaine

Eau du réseau non traitée soins standards flore aérobie revivifiable à 22°C ( 100 UFC/ml) et à 36°C ( 10 UFC/ml) coliformes totaux < 1 UFC/ 100 ml Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml Legionella pneumophila < 1000 UFC / litre

Eau du réseau non traitée soins standards lavage des mains toilette des patients - douche antiseptique pré-opératoire - lavage vaginal bains et soins des peaux lésés (cicatrice fermée, escarre) - soins de bouche post-chirurgicaux rinçage terminal des endoscopes digestifs - ORL production de glaçons

Eau du réseau traitée eau bactériologiquement maîtrisée flore aérobie revivifiable à 22°C < 1 UFC/ 100 ml Pseudomonas aeruginosa < 1 UFC/ 100 ml Legionella pneumophila < 250 UFC / litre

Eau du réseau traitée usages spécifiques boisson pour immunodéprimé biberons toilette de l’immunodéprimé, du brûlé rinçage terminal des endoscopes digestifs - ORL - bronchiques

Eau du réseau traitée hémodialyse conventionnelle flore aérobie cultivable < 100 UFC/ ml endotoxines < 0,25 UI/ ml hémofiltration et hémodiafiltration en ligne flore aérobie cultivable < 100 UFC/ litre

Eau du réseau traitée Piscines de rééducation flore aérobie revivifiable à 36°C <100 UFC/ml coliformes totaux  1 UFC/ 100 ml S. aureus  1 UFC/ 100 ml Pseudomonas aeruginosa :  1 UFC/ 100 ml Legionella pneumophila  250 UFC / litre

Eaux purifiées eau purifiée eau hautement purifiée flore aérobie revivifiable  100 UFC/ml endotoxines < 0,25 UI/ml eau hautement purifiée flore aérobie revivifiable  10 UFC/100 ml

Eaux stériles boisson pour immunodéprimé sévère aérosols - médicaments bains et soins des peaux lésés : risque infectieux lavage du conduit auditif externe - vessie cholangiographie rétrograde lavage gastrique (hémorragie) rinçage terminal des cystoscopes nutrition entérale - parentérale

Biofilm des réseaux flore microbienne diversifiée dans l’eau matière organique complexe dont une fraction est biodégradable interface eau/matériau : lieu privilégié d’accumulation des cellules microbiennes et de matière organique et de multiplication des bactéries  formation de biofilm

Formation du biofilm adsorption des bactéries sur la surface (mobilité et appendices protéiques) adhérence par sécrétion d’adhésines et d’exopolymères multiplication exponentielle puis croissance dépendante du transport de substrats de l’eau vers le biofilm

Adhésion d’une bactérie à une surface et formation du biofilm

Structure du biofilm ensemble de cellules microbiennes, uniques ou en micro-colonies adhérant à la surface du matériau enchevêtrées au sein d’un réseau complexe, hautement hydraté, d’exopolymères (fibres saccharidiques, lipides, protéines) avec dépôts minéraux ou de corrosion

Dynamique du biofilm détachement des micro-organismes présents en surface : simple érosion, cas le plus fréquent, arrachage du biofilm, avec transfert des micro-organismes dans l’eau adhérence des micro-organismes circulants

Facteurs promoteurs charge organique de l’eau entrante nature, âge et état des matériaux relargage de composés biodégradables vitesse de circulation faible températures intermédiaires (25° - 50°C) entartrage (porosité, accrochage) corrosion (porosité, nutriment)

Facteurs limitants lutte contre la stagnation de l’eau (dimensionnement, hydraulique des réseaux, utilisation de l’eau) maîtrise de la température de l’eau lutte contre l’entartrage et la corrosion traitement complémentaire de l’eau choix des matériaux

N°1, 2 et 3 : verre ; N°4 : C-PVC ; N°5 : acier inoxydable ; N°6 : PE – Xa ; N°7 : silicones (1); N°8 : témoin acier inoxydable ; N°9 : cuivre (2) ; N°10 : témoin acier inoxydable ; N°11 : PE-Xc (1) ; N°12 : silicones (2) ; N°13 : cuivre (1) : N°14 : PP-R(1) ; N°15 : PB(2) : N°16 : C-PVC (2) ; N°17 : PE-Xc (2) ; N°18 : PB (1) ; N°19 : PP-R (2) ; N°20 : silicones (3) ; N°21 : Al/PE-MD ; N°22 : PE –Xa (répété)

Projet de norme européenne (BPP révisé) incubation de cylindres de matériaux à 30  2°C, à l’obscurité dans eau potable (nutriments + micro-organismes), remplacée chaque semaine dosage d ’ATP après 8, 12 et 16 semaines sur la biomasse fixée (BF) et en suspension dans l’eau (BL) BPP = BF + BL (pg ATP / cm2)

L'étude LHVP - Clermont Université. Protocole expérimental des traitements successifs des matériaux ➲ 3 heures ➲ 1 heure ➲ 30 minutes ➲ 15 minutes ➲ 1 heure ➲ 15 minutes Eau + Chlore 3mg/l - 55° C Eau chaude 70°C Acide phosphorique 15%, T. ambiante Eau courante H2O2 1 000 mg/l T. ambiante Eau courante 120 cycles de 6 heures

L’étude LHVP – Clermont Université - Matériaux neufs et matériaux traités -

Discussion (1/2) une évaluation de la biomasse formée au contact des matériaux tous les matériaux présentent du biofilm : différence entre matériaux de synthèse : polyéthylène >> C-PVC cuivre : présence de biofilm (corrosion ?) croissance des Legionella // micro-organismes hydriques

Discussion (2/2) les études ont été effectuées sur des matériaux neufs (et traités) niveau des seuils admissibles à définir rôle du vieillissement, tartre, corrosion, qualité de l’eau, conditions hydrauliques projet de norme européenne (BPP) pour évaluer l’aptitude à promouvoir la croissance microbienne des matériaux au contact de l’eau potable

Maîtrise des risques sanitaires éviter la contamination de l’eau introduite éviter les conditions favorables à la multiplication des micro-organismes dans le réseau intérieur éviter les expositions à de l’eau contaminée pour les sujets vulnérables

Réseaux intérieurs empêcher l’introduction ou l’accumulation de micro-organismes, de parasites ou de substances (danger potentiel pour la santé ou dégradation de la qualité de l’eau)  règles de conception, réalisation et maintenance des réseaux  règles particulières d’hygiène pour les réseaux intérieurs

Conception des réseaux RT1 eau froide : alimentation, sanitaire et soins, eau chaude : sanitaire et soins eau à usages spécifiques : piscine, dialyse,… RT2 : technique (chauffage, climatisation) RT3 : incendie RT4 : arrosage d’espaces verts RT5 : usages de process (blanchisserie,…)

Conception des réseaux réservoirs : capacité, étanchéité, protection, lutte contre la stagnation maîtrise de la température compatibilité des matériaux prévention des retours d’eau possibilité de désinfection curative traitement de l’eau

Maintien de la qualité expertise technique des réseaux fuites sur les canalisations phénomènes de corrosion phénomènes d’entartrage équipements raccordés stagnation : soutirage, chasse, rinçage entretien des réservoirs, désinfection

Maintenance des installations d’eau chaude  la maîtrise de la température  la lutte contre l’entartrage et les dépôts  la lutte contre la stagnation de l’eau Circulaires DGS - DHOS 2002/243 du 22 avril 2002 2005/417 du 9 septembre 2005

Température et réseau d’eau chaude (Arrêté du 30 novembre 2005) sortie de stockage : minimum 55°C en permanence ou élévation quotidienne à 60°C pendant une heure réseau collectif de distribution : minimum 50°C en tout point au point de puisage (hors cuisines et buanderies) : maximum 50°C

L’arrêté légionelles ERP du 1/02/2010 surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire points d’usage à risque les plus représentatifs du réseau intérieur analyses une fois par an par laboratoire accrédité COFRAC objectif cible < 1000 UFC/L Legionella pneumophila (actions correctives)

Entretien des installations traitement anti-corrosion, anti-tartre nettoyage, détartrage et désinfection des ballons et points d’usage nettoyage, désinfection, rinçage compatibilité matériaux et produits de nettoyage - désinfection

Circulation de l’eau suppression des réservoirs de stockage à une t° < 60°C vidange hebdomadaire des ballons suppression des bras morts soutirage régulier aux points d’usage peu ou non utilisés contrôle des vannes, clapets, mitigeurs remplacement des équipements usagés

Traitements de l’eau à visée préventive composés chlorés (hypochlorites et dioxyde de chlore) en Tt discontinu ou continu pasteurisation ionisation cuivre - argent oxydation anodique électrolyse ultra-sons - UVC

Traitements du réseau à visée curative Composés chlorés (hypochlorite de sodium ou de calcium, chlore) ou Dichloroisocyanurates (de sodium) ou Peroxyde d’hydrogène (+ argent) ou Acide peracétique (+ H2O2) ou Soude et/ou Choc thermique

Suivi sanitaire contrôle sanitaire de la DDASS : autorisation, inspection, contrôle, analyses, expertise, information surveillance par le distributeur examen régulier des installations programme de tests ou d’analyses tenue d’un fichier sanitaire

Plan de surveillance vérifier la potabilité exigée en tous points du réseau évaluer les dégradations de la qualité de l’eau causées par le réseau et susceptibles d’interférer sur les usages spécifiques vérifier les critères de qualité des eaux traitées au sein de l’établissement

Prélèvement d’eau prélèvement de 200 ml (1 litre pour Legionella sp.) au premier jet pour vérifier la maintenance du point d’usage et les conditions d’exposition après écoulement pour vérifier la maîtrise du réseau flacon stérile contenant 0,5 mg de thiosulfate /100 ml d’eau prélevée, si l ’eau est chlorée échantillon stocké à + 4°C (< 12 heures)

Actions correctives en cas de dépassement des niveaux d’action ou d’infections nosocomiales liées à la qualité de l’eau nettoyage (détartrage - désoxydation), rinçage désinfection choc, chimique ou thermique  tuer les micro-organismes en suspension  diminuer fortement leur nombre dans le biofilm

Carnet sanitaire plans des réseaux actualisés travaux de modification, rénovation ou d’extension des réseaux opérations de maintenance et d’entretien traitements de désinfection résultats d’analyses d’eau relevés de température, des volumes d’eau

Conclusion un fonctionnement sans faille des installations de stockage, production et distribution d’eau un niveau de sécurité sanitaire conforme aux exigences une politique de l’eau (constitution d’une équipe pluridisciplinaire) une démarche qualité

Exigences et recommandations Code de la santé publique Circulaire DGS/DHOS n° 2002/243 du 22 avril 2002 (Ets de santé) Circulaire DGS n°2002/273 du 2 mai 2002 (gestion du risque) Circulaire DGS/DESUS n°2005/323 du 11 juillet 2005 (guide d’investigation et d’aide à la gestion) Circulaire DGS/DHOS/DGAS n°2005/493 du 28 octobre 2005 (Ets sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées) Circulaire DHOS/DGS n°2005/417 du 9 septembre 2005 (Ets de santé – guide technique)

Guides sur l’eau Eaux des établissements de santé (Groupe Eau Santé) qualité de l’eau des réseaux intérieurs et aux points d’usage lexique pratique eau des établissements pour personnes âgées Guide technique sur l’eau (CSHPF) Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé (CTIN)