Conférence de consensus : infections nosocomiales en réanimation 20 Novembre 2008 N.Lugagne Delpon

1 définitions et épidémiologie des IN en réanimation Alain Lepape Quelles définitions choisir ? - CDC - HELICS - CTINILS Pour comparer les résultats , encore faut il parler de la même chose

1 définitions et épidémiologie des IN en réanimation Alain Lepape Quel type d’étude privilégier ? - « patient based « : lourd mais plus fine - « unit based « : plus simple mais moins précis car ne met pas en évidence les facteurs de risque Privilégier la saisie informatique par les équipes de réa Enquête de prévalence en réa n’a pas de sens : faire de l’incidence !

1 définitions et épidémiologie des IN en réanimation Alain Lepape Quels sites surveiller ? - liés aux dispositifs invasifs : infections pulmonaires , infections urinaires , infections liées aux cathéters ET les bactériémies -les infections urinaires asymptomatiques sont éliminées Ne pas tout surveiller : question d’équilibre !

2 structures et prévention des IN Joseph Hajjar Très peu d’études scientifiques sur le sujet donc difficulté à se positionner Rechercher de façon « empirique « ce qui facilite l’organisation du travail et l’application des mesures d’hygiène reconnues «  Ne pas oublier les autres impératifs ;: confort du patient , accueil des familles , confort sonore et visuel (lumière , couleurs …) Obligation de concertation pluridisciplinaire avant conception d’un nouveau service de réa

2 structures et prévention des IN Joseph Hajjar Architecture : rien n’est prouvé ! mais chambre 1 lit (20 m )avec 1 point d’eau mini semble raisonnable Certains matériaux limiteraient la survie des germes ? Air :oui pour aspergillus et BK : une chambre de chaque si possible , ou un réglage permettant l’alternance ?ou un système mobile .

2 structures et prévention des IN Joseph Hajjar Eau : les filtres baissent les infections à pyo . attention aux lave mains à cellules Photoélectric . Eau stérile pour soins à risque .filtre pour rinçage fibro bronchique .supression bras morts et entretien des robinets Surfaces :lisses ,non poreuses , résistantes aux produits , sans joints .plafond étanche et revêtement de sol qui remonte .

3 Antibiothérapie et IN Christian Brun Buisson Désescalade ATB :oui dans 40% des cas on peut le faire à 48h : on change , stoppe ou poursuit . Meilleur pronostic pour le patient et moins de sélection de BMR .

3 Antibiothérapie et IN Christian Brun Buisson Durée du traitement : raccourcir (8 jours est mieux que 15 jours ) .moins de BMR. Rotation ou cycling :attention à l’effet ballon gonflable : on diminue une classe de BMR mais on favorise une autre .quelle durée de rotation ?quelle molécule de substitution ?

3 Antibiothérapie et IN Christian Brun Buisson Les recos restent : Bon usage des ATB Réduction de la durée de traitement Desescalade après 48 h Limiter les Fluoroquinolones qui selectionnent les BMR dans leur classe ATB mais aussi dans les autres classes .

4 Moyens médicamenteux de prévention des PAV jean louis Trouillet -Antibioprophylaxie systémique ? Réduit le nombre des PAV précoces MAIS favorise PAV tardive à BMR - la DDS ?oui :réduit le nombre de PAV. MAIS favorise coccis + MR et n’a d’ effet que sur polytraumatisés , comateux . Administration locale (colistine + aminoside ) et systémique (C3G )serait le mieux

4 Moyens médicamenteux de prévention des PAV jean louis Trouillet - décontamination oro-pharyngée sélective : non - peptides anti microbiens , probiotiques , acidifiants : non - prévention anti ulcéreuse : sans rapport avec la survenue des PAV - interruption quotidienne des sédations : grand bénéfice car baisse la durée de la ventilation

5 Moyens non médicamenteux de prévention des PAV philippe Seguin -Intubation oro trachéale : mieux que naso trachéale -pas d’intérêt des sondes d’intubation imprégnées d’ATS -l’extubation accidentelle favorise les PAV - ballonnet doit être assez gonflé ( 30 cm H2O ) - aspiration sous glottique discontinue fréquente +++ - aspiration trachéale « no touch « : pas de bénéfice entre système clos et PAV

5 Moyens non médicamenteux de prévention des PAV philippe Seguin -trachéotomie :indifférent - FECH et humidificateurs chauffants avec fil chauffant dans les circuits : équivalents - changement du circuit respirateur : si souillé - changement du FECH : si souillé - limiter la durée de la sédation - privilégier la VNI chez les patients BPCO et ceux atteints d’un œdème pulmonaire cardiogénique

5 Moyens non médicamenteux de prévention des PAV philippe Seguin -position demi assise : > 30 degrés ? - antisepsie du carrefour oropharyngé + dents ? Chlorhexidine ou PVI :probable bénéfice

6 Prévention des ILC olivier Mimoz -Personnels qualifiés et appliquant les protocoles - hygiène des mains : SHA - chlorhexidine alcoolique pour désinfection cutanée et manipulation des lignes : serait > à PVI alcool >PVI - pas de rasage avant pose - filtres anti bactériens et boitiers : inutiles - pansement occlusif et transparent :refection tous les 3 à 5 jours

6 Prévention des ILC olivier Mimoz -tubulures changées tous les ¾ jours (sauf lipides et sang ) - VVP au niveau des membres sup - VVC en sous claviaire - ablation de tout KT inutile - KT imprégnés ? oui mais chers … Attention aux KT imprégnés d’ATB qui sélectionnent les levures et +- BMR

6 prévention des ISO en réa - antibioprophylaxie : cf Conf Cons 1999 SFAR Dépister les BMR puis adapter une ATBprophylaxie durant une période la + courte possible - soins de plaies et pansements : manque de littérature spécifique

6 prévention des ISO en réa - hypothermie périopératoire et ISO ? - contrôle glycémique : à privilégier en post op autour de 2 g/l -mupirocine : dans le nez des porteurs de SAMS et SAME avant une chirurgie propre : bénéfice sur les infections profondes ?

7 prévention des infections urinaires - 21% des sondages urinaires sont injustifiés - 64 % des sondages urinaires ont une durée excessive - pose de la sonde + gants stériles(mais habillage controversé ) - maintenir le système clos : qualité des soins plus que qualité du matériel

7 prévention des infections urinaires - pas de bénéfice à faire des irrigations vésicales (ATS ou ATB ) - Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques , et ne pas changer de sonde dans ce cas (risque de bactériémie ) - pas de bénéfice des sondes imprégnées d’ATS

8 prévention des infections à Clostridium difficile - les ICD sont la dernière indication de lavage des mains ! - isolement géographique du patient infecté -désinfection de l’environnement avec javel 0.5% cl - les ICD peuvent survenir avec n’importe quel ATB - Réduire la conso d’ATB du service - appliquer la note concernant les ICD du 1er septembre 2006

8 prévention des infections à Clostridium difficile - dédier un stéthoscope par patient - thermomètre électronique avec protection UU