GESTION DU RISQUE INFECTIEUX Ou comment très bien faire le soin de plaies… Dr C.OUDIN – CH Félix GUYON- CRF YLANG YLANG – 19 juin 2009 FELIN    - HYGIENE ET SOINS DES PLAIES -

LE PLAN EPIDEMIOLOGIE DEFINITIONS Infection-infection nosocomiale-IAS-colonisation MECANISME DE L’ INFECTION Les germes en causes- BMR PREVENTION Précautions standard-précautions complémentaires PROTOCOLES DE SOINS selon le risque infectieux

EPIDEMIOLOGIE Pas d’enquête de prévalence du nombre de plaies en France. Mais enquête de prévalence du nombre d’infectés dans les établissement de santé en 1996-2001-2006.

EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIE 4.97% de patients infectés ( 17820 patients infectés sur 358467patients présents) Infections peaux et tissus mous : 10.2% national 5.3% régional Infections sur le site opératoire ( dont infection de la partie superficielle ou profonde de l’incision) 14.2% national 13.8% régional * Enquête Nationale de Prévalence – juin 2006*

Quels risques? Infection de la plaie lors du soin Retard de cicatrisation , généralisation de l’infection , amputation , séquelles esthétiques ou fonctionnelles … Transmission croisée de germes à partir d’une plaie infectée ou colonisée Infections nosocomiales , épidémies Le coût :150 Millions d’€ d’économie si diminution de 10% des ISO .

LE PLAN EPIDEMIOLOGIE DEFINITIONS Infection-infection nosocomiale-IAS-colonisation MECANISME DE L’ INFECTION Les germes en causes- BMR PREVENTION Précautions standard-précautions complémentaires PROTOCOLES DE SOINS selon le risque infectieux

INFECTION NOSOCOMIALE : DEFINITIONS INFECTION NOSOCOMIALE : Infection qui apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et/ou absente à l’admission et/ou non en incubation à l’admission Si l’état à l’admission non connu : délai de 48 heures Expertiser le lien causal entre l’hospitalisation et l’infection Références : CTIN – CSHPF – CDC

révolution de mai 2007 !!! DEFINITIONS :IAS On parle d’« infection associée aux soins :IAS » Mai 2007 - DGS/DHOS/CTINILS Déf : toute infection en rapport plus ou moins proche avec un processus de soins , une structure de soins , une démarche de soins dans un sens très large. Comprend les infections contractées dans les établissements de santé (nosocomiales ) mais aussi les soins délivrés en dehors . Survient au cours ou après une prise en charge :diagnostique , palliative , préventive , éducative

DEFINITIONS Définition des infections de la peau / tissus mous (guide de définition des infections nosocomiales – CCLIN Paris Nord – 1995) Infection cutanée Infection des tissus mous (fasciite, gangrène, cellulite, myosite, lymphadénite, lymphangite) Infection d’escarre Infection de brûlure Mastite ou abcès du sein

DEFINITIONS Portage = individu sain , absence de signes cliniques Microorganisme dans la flore permanente durée dans le temps ( portage nasal de SA ) Colonisation = absence de signes cliniques, ou signes biologiques Microorganisme dans la flore transitoire précède l’infection ( cas des BMR ) Recherche par prélèvements à visée de dépistage Contamination = présence indésirable/inhabituelle d’un microorganisme dans l’environnement protégé = transitoire Recherche par prélèvements d’environnement

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altération des défenses locales et/ou générales Mécanismes de l’infection MICROBE Réservoir exogène (Flore hospitalière) Réservoir endogène (Flore du patient) COLONISATION importance de l’inoculum virulence altération des défenses locales et/ou générales INFECTION pneumopathies, suppurations, septicémies, infections urinaires…

DES HOMMES ET DES GERMES… UNE QUESTION D’ EQUILIBRE !

Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes Flores commensales Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes Bouche : 108/ml Estomac : 101- 102/ml Duodénum : 102 - 104/ml Int grêle : 107 – 108/ml Colon : 1011/g Nasopharynx : ++++ Trachée bronches : stérile Urètre : 103 /ml Vagin : 109/ml Peau : 102-105 /cm2

DES PLAIES ET DES GERMES… Répartition des microorganismes isolés d’infections cutanéo-muqueuses (2001) 44,8 % S. aureus 15,5 % P. aeruginosa 7,1 % Proteus spp 5,3 % E. Coli 3,8 % Streptocoques 3,5 % Enterobacter 3,4 % Enterocoques 16,8 % Autres

Un germe émergent ? Staphylococcus aureus producteur de la toxine leucocidine de Panton Valentine (LPV). Manifestation cutanée invasive et parfois nécrosante . ( resp .forme grave de pneumopathie nécrosante chez sujets jeunes ) Antibiotype particulier SASM ou SAMR , kanamycine résistant .

DES PLAIES ET DES GERMES… «  PAIX AUX GERMES DE BONNE VOLONTE » La colonisation bactérienne est indispensable à la cicatrisation et , lutter contre elle par l’utilisation d’antiseptiques et d’antibiotiques,retarde voire empêche la cicatrisation. A l’opposé, l’apparition d’une infection empêche la cicatrisation d’où l’importance de suspecter et de diagnostiquer rapidement une infection pour prévenir tout retard de cicatrisation .

Le problème des BMR Définition : Pas de définition consensuelle. Bactérie est beaucoup moins sensible aux antibiotiques que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage. En général, on appelle BMR une bactérie qui est sensible à moins de 3 familles d’antibiotiques.

BMR Bactéries qui résistent à de nombreux antibiotiques , Résistantes à beaucoup plus d’antibiotiques que la connaissance du phénotype sauvage ne le laissait prévoir. BMR si résistante à un ATB majeur et sensible à peu d’ATB utilisables en thérapeutique

Résistance naturelle Caractéristique propre à une espèce bactérienne Résistance de TOUTES les souches de cette espèce Définit le phénotype sauvage de l’espèce Définit le spectre d’activité des ATB

Résistance acquise acquisition de résistance chez certaines souches au sein d’une espèce bactérienne sensible Résulte d’une modification génétique : * mutation * plasmide Définit des phénotypes « résistants »(par opposition au phénotype « sauvage ») = Conséquence de la pression de sélection des ATB

BMR Exemples Staphylocoques : SARM , staphylocoque aureus résistant à la méticilline , le plus connu! Entérobactéries résistantes aux C3G   (BLSE ,CASE ) Entérocoques résistants à la vancomycine ( USA++) Pseudomonas aeruginosa résistant au « Fortum » Acinetobacter baumanii résistant au « Tienam » BK résistant à rifampicine et isoniaside

BMR Facteurs de risque d’acquisition : Durée d’hospitalisation – nbses hospitalisations, Densité des soins , Ratio personnel /patients ( périodes de vacances…), Carence en formation (nouveau personnel …), Dispositifs invasifs , peau lésée , Antibiothérapie récente : surtout ATB large spectre , Absence de politique de dépistage / isolement, Hygiène des mains défectueuse (SHA !) …

BMR Mode d’acquisition Emergence par absence de politique antibiotique : entérobactéries Case HP, Pyo R au fortum, A.baumanii Transmission croisée par carence en hygiène : SARM, enterocoque vanco R, entérobactéries BLSE ; Réservoirs environnementaux par carence d’entretien de l’environnement et des matériels : pyo fortum R, A.baumanii , stenotrophomonas maltophilia .

BMR Habitat / réservoir : patients porteurs mains contaminées ++++ parfois environnement hospitalier (épidémie due au stéthoscope, germes hydriques , téléphones portables , claviers d’ordinateurs …)

LE PLAN EPIDEMIOLOGIE DEFINITIONS Infection-infection nosocomiale-IAS-colonisation MECANISME DE L’ INFECTION Les germes en causes- BMR PREVENTION Précautions standard-précautions complémentaires PROTOCOLES DE SOINS selon le risque infectieux

PREVENTION du risque infectieux Précautions particulières PRÉCAUTIONS STANDARDS HYGIÈNE DE BASE

PREVENTION : les précautions standard Une protection pour le personnel de soins contre les maladies transmissibles par le sang et les liquides biologiques, A appliquer quelque soit le statut sérologique du patient .

LES PRECAUTIONS STANDARD Hygiène des mains Gants Surblouse, masque, lunettes Matériel Surfaces Aes Transport de prélèvements biologiques,de linges et de matériels souillés

1-HYGIENE DES MAINS QUAND? Après le retrait des gants Entre deux patients Entre deux activités

HYGIENE DES MAINS POURQUOI? Il est prouvé que : plus de désinfection des mains, = moins d'infections nosocomiales !

HYGIENE DES MAINS Soit lavage Soit friction COMMENT ? 2 techniques La friction des mains avec un produit hydroalcoolique est la méthode de référence : elles est plus efficace qu’un lavage avec un savon antiseptique . Il faut abandonner le lavage hygiènique (ou antiseptique ) au profit de la friction . Les savons antiseptiques sont donc inutiles ( sauf pour la phase de détersion dans les protocoles antisepsie à 5 temps avant geste invasif).

PREALABLE INDISPENSABLE A L’ HYGIENE DES MAINS Ongles courts Sans bijoux , ni montre , ni bracelet Sans vernis , faux ongles … Mise en culture de bijoux après hygiène des mains

LE TRAITEMENT HYGIENIQUE DES MAINS PAR FRICTION La méthode est : Efficace sur la plupart des germes et des virus, Pratique , remplace lave-main ,savon , eau et essuie-main, Rapide, 30secondes versus 1 minute, Bien tolérée =>Méthode à promouvoir et à privilégier (indicateur ministériel de lutte contre les infections nosocomiales :ICSHA : consommation de PHA de l’établissement)

LE TRAITEMENT HYGIENIQUE DES MAINS PAR FRICTION Contre –indications à la friction : Mains visuellement sales , souillées, talquées , lésées ou après un AES

LES AUTRES PRECAUTIONS fait Hygiène des mains - Gants Surblouse, masque, lunettes Matériel Surfaces AES Transport de prélèvements biologiques,de linges et de matériels souillés

2-LE PORT DE GANTS POURQUOI? QUAND? quand il y a risque de contact avec du sang ou des liquides biologiques ou de piqûre, Si la peau des mains est lésée Pour se protéger, le gant retenant une partie de l’inoculum .

LE PORT DE GANTS :exemples Port de gants pour le retrait d’un pansement ( si pas de méthode no-touch ) Port de gants pour évacuer les déchets . Port de gants pour cureter une plaie …

LE PORT DE GANTS : règles Hygiène des mains avant le port de gants . Hygiène des mains après le retrait des gants . Changements des gants pour chaque nouvelle activité justifiant du port de gants .

3-SURBLOUSE-MASQUE-LUNETTES Quand le soin expose à des éclaboussures Ex: détersion de la plaie au jet Quand pathologie ORL du soignant 4- MATERIEL A décontaminer avec détergent- désinfectant – Objet piquant coupant tranchant à jeter dans un collecteur à portée de main , dès la fin du soin 5- SURFACES A nettoyer dès la fin du soin , si sang =>javel

Vous toussez, vous éternuez ? Cette affiche est disponible sur le site du CCLIN sud-Est Ne soyez pas responsables de la transmission des agents pathogènes des voies ORL et respiratoires ! Cough etiquette Mars 2009

Conduite à tenir , à connaître impérativement ! 6- AES Conduite à tenir , à connaître impérativement !

CAT après AES Soins immédiats dans les premières minutes Évaluations des risques par un médecin Prophylaxie Déclaration accident du travail Suivi médical Conseil , soutien

CAT: Soins immédiats EXPOSITION MUQUEUSE EXPOSITION CUTANEE NE PAS FAIRE SAIGNER EXPOSITION MUQUEUSE RINCAGE ABONDANT : 5mn (eau , sérum physiologique) EXPOSITION CUTANEE LAVAGE +RINCAGE (eau+savon) DESINFECTION 5mn (Dakin ou betadine)

LES AUTRES PRECAUTIONS fait Hygiène des mains - Gants Surblouse, masque, lunettes Matériel Surfaces AES Transport de prélèvements biologiques,de linges et de matériels souillés fait fait fait fait fait

L’ HYGIENE DE BASE Hygiène de base Précautions standards particulières

HYGIÈNE DE BASE Hygiène de mains Techniques de soins Hygiène du patient Gestion du matériel Maîtrise de l’environnement (déchets, linge, eau, bionettoyage, …) Organisation du travail Tenue vestimentaire du personnel

Précautions particulières d’isolement Lorsque la plaie est infectée Pour limiter la transmission des germes

Précautions particulières Sur prescription médicale Basée sur le mode de transmission des germes : air, gouttelettes ou contact Mesures géographiques et techniques

Concept d’«isolement » Ancien En évolution dans son application et sa terminologie Complexe Souvent mal compris Souvent mal vécu

Terminologie actuelle Précautions complémentaires d’hygiène : PCH Précautions qui viennent en complément des précautions standard . Moins péjoratif pour le patient .

Isolement « septique » ou PCH : indications Patient atteint d'une infection naturellement contagieuse Patient infecté ou colonisé par un agent infectieux susceptible de disséminer Patient porteur d'un agent infectieux multirésistant aux antibiotiques

Précautions standard + Précautions complémentaires* Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs les micro-organismes ne sortent pas * isolement septique

Opposé à l’isolement protecteur Barrière à l'entrée des agent infectieux dans l'environnement immédiat du patient (Patient immunodéprimé)

Isolement protecteur Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés les micro-organismes ne rentrent pas

PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES Air, Gouttelettes ou Contact Mesures géographiques Mesures techniques Hygiène des mains Port de gants Port d'une tenue de protection (Déchets) (Renforcement des précautions concernant l'élimination du linge, des excréta...) Signalement et information

Précautions « contact » version 2008 Chambre individuelle si possible + signalement Port de gants Désinfection des mains avec savon antiseptique ou solution hydroalcoolique Surblouse ou tablier lors des actes Matériel à UU ou dédié au patient (Port masque = Précautions standard)

Précautions « contact » 2009 version 2009 Précautions « contact » 2009 Le port de gants n’est plus recommandé ! À porter dans le cadre des précautions standard (càd , si risque de piqûre ) Car le port de gants est une fausse sécurité si l’hygiène des mains n’est pas réalisée …

Précautions « contact » 2009 Protection de la tenue par un tablier (garder la surblouse pour le contact rapproché) Pour les visiteurs : Hygiène des mains avant et après la visite ,et pas de surblouse. Pour soignants et visiteurs: surchaussures et charlottes inutiles

Précautions « gouttelettes » Mesures géographiques Port de masque chirurgical (= de soin) dans l'environnement immédiat du patient Limitation des déplacements du patient ? (Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions standard) Ex : BMR dans secrétions respiratoires, grippe

Précautions « air » Chambre individuelle obligatoire, porte fermée Port de masque spécifique dès entrée dans la chambre Limitation des déplacements du patient (Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions standard) Ex :BK , SRAS, Grippe aviaire ?

LE PLAN EPIDEMIOLOGIE DEFINITIONS Infection-infection nosocomiale-IAS-colonisation MECANISME DE L’ INFECTION Les germes en causes- BMR PREVENTION Précautions standard-précautions complémentaires PROTOCOLES DE SOINS selon le risque infectieux

PROTOCOLES DE SOINS selon le risque infectieux fiches de réalisation du pansement selon le risque infectieux : Plaie aigue: Cicatrice post-op,simple et suturée,fils Plaie aigue :plaie infectée Plaie chronique: escarre au stade 2

Pour en savoir plus … Reco pour l’hygiène des mains –2002- www.sfhh.net Guide de définitions des infections nosocomiales -1995-CCLIN Paris nord Désinfection des dispositifs médicaux-1998-CSHPF et CTIN Maitrise de la diffusion des bactéries résistantes aux antibiotiques –1999- CTIN Isolement septique –1998-CTIN SFHH Élimination des déchets d’activité de soins à risques-1999- CSHPF Cclin sud est : cclin-sudest.chu-lyon.fr nosobase.chu-lyon.fr

Pour en savoir plus : http://www.sfhh.net/

Sujet du bac philo juin 2009 Est-ce absurde de vouloir l’impossible ?...

CONCLUSION