Patrice Pienkowski Commission Cancérologie Principales lignes thérapeutiques des cancers digestifs (chimiothérapie et radiothérapie organe par organe) : pour les nuls et les RCP Patrice Pienkowski Commission Cancérologie AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

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Radio-chimiothérapie Cancer épidermoïde de l’Œsophage Stade I T1T2N0 Chirurgie -Œsophagectomie transthoracique Stade II -Pas de TT néo-adjuvant T2N1 T3N0 Radio-chimiothérapie Stade III T3N1 T4Nx Xie RTCT AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer épidermoïde de l’Œsophage Stade I T1T2N0 Chirurgie Xie -Œsophagectomie transthoracique Stade II -Pas de TT néo-adjuvant T2N1 T3N0 Radio-chimiothérapie RT : 50 Gy en 5 semaines (1,8 à 2Gy > 25) 5Fu 1g/m2 Ji à J4 et CDDP 75mg/m2 à J2; 4 cures Stade III -Exclusive ou pré-opératoire T3N1 -Xie programmée ou de nécessité T4Nx Xie RTCT FFCD : J Clin Oncol 2007;25:1160-8 Herskovic : N Engl J Med 1992;326:1593-8 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer épidermoïde de l’Œsophage CAS PARTICULIERS Rôle du PET-scan Cancer superficiel (sm2 < 20 mm) : mucosectomie (minisondes) Cancers métastatiques (gg cœliaques) : qualité de vie ADK : Chirurgie avec CT néo-adjuvante (stades III) Rechute : PTD (AMM et RBU Photofrin™) AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Adénocarcinome gastrique Traitement de référence pour toute tumeur ≥ T2 : traitement combiné : CT péri-opératoire+gastrectomie Role du bilan pré-thérapeutique (EES, TDM) RT-CT post-op (Mc Donald) : l’exception 5Fu+ CDDP (ou LV5Fu2-CDDP) : 3 cures avant 3 cures après Gastrectomie totale + curage D1 ≥ 15 gg Gastrectomie des 4/5 si tumeur de l’antre Essai MAGIC N.Engl J Med 2006; 355:11-20 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Adénocarcinome gastrique Tumeurs T1 : CHIRURGIE EXCLUSIVE Mucosectomie Formes localement avancées Tumeurs métastatiques CT palliative (*) ± RT Patients inopérables (*) 5Fu-CDDP ± Docetaxel , FolFox (CBU2), Xeloda™ Dépistage familial H.pylori AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer Colique (adjuvant) Stade I ( T1T2NO) : Chirurgie seule Stade III (TousTN1N2) : CT adjuvante : FolFox4 CT pdt 6 mois à commencer ≤ 6è semaine post-op : Eloxatine™ 85mg/m2 en 2h dans 250 cc en Y Ac Folinique au J1 du LV5Fu2. Cure tous les 15 jours et arrêt si toxicité Eloxatine ± Biothérapie en première intention (Erbitux™) AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer Colique (adjuvant) Stade II ( T3T4NO) Pas de recommandation formelle Méta-analyses : gain modéré (3 à 5% à 5 ans) A discuter cas par cas si risque élevé de récidive Choisir une CT bien tolérée (LV5Fu2, 5Fu oral, FolFox) Présenter les dossiers CCR en RCP APRES la chirurgie AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer du Rectum Principes : Importance de l’extension rectale // fascia rectal (IRM) Qualité de l’exérèse = facteur majeur du pronostic : Chirurgie du méso-rectum Tumeurs 1/3 supérieur : idem CCR Traitement néo-adjuvant uniquement pour les lésions sous-péritonéales AAP : geste d’exception (RCP recours) Plus de RT-CT post-op « de rattrapage » AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer du Rectum Stade I (T1T2N0) : T1sm1 de moins de 3 cm : Chirurgie seule : Résection rectale avec conservation sphincterienne, exérèse complète du mesorectum avec marge de sécurité distale ≥ 1 cm, curage gg mésenterique inférieur, rétablissement de continuité par anastomose colorectale, colorectale basse ou coloanale protégée, avec ou sans réservoir rectal T1sm1 de moins de 3 cm : Résection endo-anale ou mucosectomie AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer du Rectum Stade ≥ II (T3T4N0 et Tous TN+) RadioChimiothérapie pré-opératoire 45 Gy en 5 semaines et 5Fu et chirurgie 6 semaines après Si marge circonférentielle ≥ 1 mm : RT seule ± CT adjuvante si critères de mauvais pronostic AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer Colorectal métastatique Critères résécabilité : Classe 1 : hépatectomie classique (≤ 4 segments, ≥ 40% foie résiduel) Classe 2 : hépatectomie complexe ou large, procédure complexe … Principes de la chirurgie : R0 1 ou 2 temps (2/3 mois après colectomie) 25 à 40% de foie résiduel AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer Colorectal métastatique Métastases résécables : CT péri-opératoire adjuvante et exérèse 6 cures pré et post-op (FolFox) CT intensifiée de « réduction tumorale » bithérapie + biothérapie, trithérapie (FolFirinox) toxicité accrue réévaluation rigoureuse à 3 mois Ne récuser personne « a priori » >> RCP de recours AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer Colorectal métastatique Métastases diffuses et lésions extra-hépatiques associées Objectif prioritaire : qualité de (sur)vie ++ Survie corrélée au nombre de lignes de CT Tendance aux stratégies « Top down » Erbitux™ (K-ras non muté) Parcours individualisé, réevaluation régulière Poursuite Pauses thérapeutiques 2è, 3è lignes Simplification (formes orales) AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer du Pancréas Critères de non résécabilité ++ (TDM, EES) Infiltration postérieure Envahissement TC ± branches Extension ganglionnaire locorégionale ± extension veineuse Preuve histologique pour tout traitement non chirurgical AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Cancer du Pancréas Cancers « résécables » Chirurgie (DPC ou SPC) et CT adjuvante LV5Fu2 ou Gemzar™ (1000mg/m2 en 30 mn à J1, J8, J15, J1=J28 pdt 6 mois Autres situations (non résécables, métastatiques …) Dérivation ou endoprothèses CT palliative : Gemzar™: 1000mg/m2 en 30 mn à J1 3 semaines sur 4 RT … Essai Conko : JAMA 2007;209;267-77 Essai ESPAC : N Engl J Med 2004:1200-10 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Hépatocarcinome (CHC) « Petit CHC sur cirrhose» = Lésion unique < 5 cm ou 2 à 3 nodules <3 cm Transplantation (centre de référence) ± traitement d’attente Alternatives : résection ou radiofréquence (RCP) « Gros CHC » Chimioembolisation Sorafenib (Nexavar™) Sharp : N Engl J Med 2008;359:378-90 AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Conclusions La RCP est la pierre angulaire de la cancérologie Etre compétent : Savoir = Pouvoir Ne pas avoir de complexe d’infériorité La chimiothérapie n’est pas une spécialité La chimiothérapie ne résume pas le traitement des cancers L’HGE doit pouvoir réaliser ses chimiothérapies L’HGE doit garder la prise en charge globale >> Etre un acteur du DA et PPS Suivi et soins palliatifs Développer Prévention et Dépistage (endoscopique) AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris

Patrice Pienkowski Commission Cancérologie Principales lignes thérapeutiques des cancers digestifs (chimiothérapie et radiothérapie organe par organe) : pour les nuls et les RCP Patrice Pienkowski Commission Cancérologie AG du CREGG– 25 et 26 Septembre 2009, Disneyland Resort Paris