ECHOENDOSCOPIE DU PANCREAS ET DES VOIES BILIAIRES Enseignant: Pr ATTIA A. K Présentatrice: Dr DIALLO KADIATOU DES d’HGE

INTRODUCTION  L’échoendoscopie (EE): -Technique combinant échographie-endoscopie -Endoscope à l’extrémité duquel se trouve une sonde d’échographie avec un ballonnet qui se gonfle à l’eau pour transmettre des échos.  Une sonde d'échographie est amenée à l'aide de l’endoscope à proximité de l'organe à étudier  L‘EE est fréquemment utilisée pour le diagnostic des maladies pancréatiques.  Moins invasive que la cholangiopancréatographie endoscopique 2

INTRODUCTION  Meilleurs résultats que la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique  Concordance avec l’histologie  Cependant: formation spécifique, coût 3

INTERET  Diagnostique: -Diagnostic des cholestases extra-hépatiques et de la lithiase de la voie biliaire principale -Exploration du pancréas: tumeurs; pancréatites et complications -Méthode d'exploration des maladies de la vésicule biliaire de seconde intention après l'échographie abdominale -Examen de référence pour la localisation des tumeurs endocrines duodénopancréatiques -Bilan d'extension des cancers du pancréas (extension tumorale, l'infiltration vasculaire et la recherche d'adénopathies) -Permet des ponction/biopsies dirigées du pancréas ou de ganglions (histologie)  Thérapeutique: -Drainage des collections et suppurations profondes (kystogastrostomie ou kystoduodénostomie) -Drainage biliaire -Alcoolisation cœliaque 4

PLAN I- MATÉRIEL II- PRINCIPES III- LIMITES- COMPLICATIONS IV- INDICATIONS 1- INDICATIONS DANS LES PATHOLOGIES PANCRÉATIQUES 2- INDICATIONS DANS LES PATHOLOGIES DES VOIES BILIAIRES 3- INDICATIONS INTERVENTIONNELES CONCLUSION 5

I- MATERIEL 1985 : mécanique radiale diagnostique 1995 : linéaire (Ponction) 2000 : électronique thérapeutique 6

I- MATERIEL  Échoendoscopes: sont des appareils vidéoendoscopiques munis d’une sonde échographique linéaire placée à l’extrémité de l’endoscope, en avant de l’optique, dont l’orientation est fort oblique Pour la diffusion des ondes ultrasonores, on distingue 2modes: Radial++: consiste en un transducteur capable de fournir des images perpendiculaires à l’axe de l’endoscope, sur 270 à 360°, qui donnent une appréciation facilement accessible de l’environnement des organes Linéaire: fournit une image sectorielle sur 120 à 180° dans l’axe de l’endoscope et un abord des lésions observées dans un but interventionnel 7

I- MATERIEL  Minisondes: permettant d'étudier les différentes couches de la paroi Il existe des sondes ultrasonores très fines qui peuvent passer dans le canal opérateur de 2,8 mm d’un endoscope standard Plusieurs fréquences sont disponibles (10, 20 et 30 MHz) Elles existent en mode radial ou linéaire selon les fabricants 8

I- MATERIEL Les aiguilles à ponction sont d’un diamètre de 25, 22 ou 19 G -A 25 G: recueille le matériel cytologique -A 22 G: utilisée en ponction-biopsie -A 19 G: actes interventionnels 9

II- PRINCIPES  Préalables: le patient doit être à jeun (minimum 6 heures avant l'examen) Les prothèses dentaires éventuelles sont retirées Arrêt des anticoagulants et/ou antiagrégants si ponction prévue Durée: 30 minutes environ Position: décubitus latéral gauche L'arrière-bouche et la gorge sont anesthésiées à l'aide d'un spray ou anesthésie par injection intraveineuse d'un sédatif afin d'augmenter le confort 10

II- PRINCIPES On place un embout entre les dents. Le médecin introduit délicatement l'écho-endoscope par la bouche jusqu'au duodénum. Le ballonnet est gonflé et la sonde d’écho mise en place L'image échographique est immédiatement visible sur un écran. Le médecin surveille l'écran pendant l'examen et capte des images représentatives à des fins d'enregistrement Ainsi on examine ainsi: -La voie biliaire principale et la tète du pancréas à travers la paroi duodénale -Le corps et la queue à travers la paroi gastrique -Le médiastin à travers la paroi de l’œsophage -Au retrait, on peut identifier l’ampoule de Vater, la tête du pancréas, les canaux cholédoque, hépatique et Wirsung et la veine mésentérique supérieure puis la veine porte 11

DEROULEMENT Au niveau du bulbe duodénal, on peut examiner la vésicule biliaire, le pédicule hépatique (l’artère hépatique, la voie biliaire principale et la veine porte), une partie du lobe gauche du foie et la tête du pancréas. En conservant le ballonnet gonflé, on peut exercer une traction sur le pylore pour mieux examiner l’isthme du pancréas. À partir de l’estomac, on peut examiner la veine splénique, l’artère splénique, l’origine du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Par un mouvement combiné de béquillage et de rotation, il est possible de visualiser le corps et la queue du pancréas jusqu’au hile splénique 12

III- LIMITES  Anastomose oesojéjunale et gastrectomie partielle avec anastomoses Finsterer ou Polya empêchent de bien voir la voie biliaire basse, la tête du pancréas et la région ampullaire  Diverticules de la fenêtre duodénale peuvent entraîner des artefacts dus à la captation d’air  La réalisation d’un geste technique sur la papille ou la voie biliaire entraîne des artefacts aériques ou inflammatoires induits par une sphinctérotomie endoscopique ou par une pose de prothèse biliaire. 13

COMPLICATIONS  Complications de l’anesthésie générale  Perforation (rare)  Infection: bactériémie  Pancréatite aiguë  Hémorragie digestive si biopsie pancréatique  D'autres complications sont exceptionnelles: troubles cardio-vasculaires ou respiratoires 14

IV- INDICATIONS 1- PATHOLOGIES PANCREATIQUES

A- Tumeurs du pancréas A1- Adénocarcinome canalaire EUS: détection et diagnostic Staging Sensibilité 75 % - 98 % en particulier lorsque les tumeurs sont de petite taille (< 25 mm) 16 Tumeur pancréatique de 35 mm de diamètre, localisée au contact de la veine porte sans l’envahir.

Adénocarcinome canalaire Bilan d’extension: -vasculaire, en particulier pour l’extension veineuse mésentérique supérieure et portale ganglionnaire. Valeur diagnostique: -82 % pour le stade T; % pour le stade N 17

Adénocarcinome canalaire Diagnostic par ponction cytologique -Bonne valeur diagnostique avec un faible taux de complications -EE première avec Ponction à l’aiguille fine (PAF):+ économique que sous TDM ou qu’une stratégie chirurgicale d’emblée -PAF guidée par EE > au brossage biliaire per-CPRE Cependant, en cas d’ictère nécessitant un drainage endoscopique, le brossage devrait être réalisé en 1 ère intention suivi d’une PAF EE-guidée si besoin. 18 Ponction cytologique de la tumeur à l’aiguille fine P. Burtin, D. Luet, C. Turbide: EMC7-010-A-15 Indications biliaires et pancréatiques de l’échoendoscopie

A2- Tumeurs endocrines (TE) Recherche d’une TE sécrétante ( T.moins de 10 mm) en alternative à l’ocetréoscan+++ Confirme le diagnostic: Senbilité > 90 % Staging Bilan d’extension complet, en association avec la scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine (gastrinome) 19 Insulinome du pancréas : présence de deux lésions homogènes de 7 et 13 mm de diamètre

A3- Tumeurs kystiques L’EE permet de: -dépister des lésions kystiques de petite taille (à /tir de 5 mm) sans être pour autant en relation avec des symptômes spécifiques -réaliser des PAF (différencier les lésions bénignes des lésions potentiellement malignes) 20 Tumeur neuroendocrine kystique du pancréas.

A3- Tumeurs kystiques Diagnostic positif par ponction cytologique -Pseudokystes -Tumeurs mucineuses et séreuses -Tumeurs kystiques malignes -Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse Dans l’exploration d’une tumeur kystique il faut, dans l’ordre : éliminer un pseudokyste et un cystadénome séreux sur des critères morphologiques ; rechercher des arguments en faveur d’une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas ; sinon, analyser le liquide intrakystique (amylase et ACE) pour rechercher une lésion mucineuse prémaligne. 21

Arbre décisionnel: Prise en charge des tumeurs kystiques du pancréas 22

B- Pancréatites  Pancréatite aigue: -Rechercher une pathologie pancréatique passée inaperçue au cours des examens d’imagerie traditionnelle -Recherche étiologique: % des cas -Pancréatite aiguë biliaire: diagnostic de lithiase vésiculaire méconnue par l'échographie abdominale -Eliminer une migration lithiasique biliaire ; A distance de la crise de pancréatite réaliser un TDM pour éliminer une tumeur du pancréas  Pancréatite chronique: -Diagnostic à un stade précoce, avant l’apparition des signes canalaires classiques et des calcifications parenchymateuses ou intracanalaires -Formes avancées: bilan complet de la maladie, dans l’éventualité d’un traitement chirurgical ou endoscopique un drainage transgastrique 23

B- Pancréatites -Permet d’apprécier l’existence, le nombre et le siège de calculs intracanalaires avant désobstruction éventuelle, ainsi que le bilan d’une lésion pseudokystique avant de proposer un drainage -Diagnostic différentiel avec le cancer du pancréas par PAF sensibilité: 50 % 24

2- PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES (VB) En 1 ère intention Bili-IRM+++ L’EE des VB (en 2 ème intention) permet d’explorer toutes les maladies obstructives de l’arbre biliaire (vésicule, voies biliaires intra- et extrahépatiques) Diagnostic de cancer de la vésicule biliaire: sensibilité de 80 % et une spécificité de 100 % La ponction à l’aiguille fine (PAF) sous EE représente alors un temps crucial qui a ouvert la porte à des perspectives thérapeutiques 25

A- MALADIE LITHIASIQUE A1- Lithiase de la vésicule biliaire L’EE parvient à explorer l’ensemble de la vésicule y compris son collet Sensibilité: 100 % (microcalculs de 0,5 à 2mm++)  Syndrome de Mirizzi: Consécutif à une compression de la VBP par un calcul enclavé dans le cystique avec importante réaction inflammatoire locale sensibilité de 73 % 26 Microlithiase

A- MALADIE LITHIASIQUE L’EE a substituer la CPRE: Sensibilité % EE initiale > CPRE seule ou l’IRM: Coût-efficacité 27 Calcul sus-papillaire de la VBP en regard de la veine mésentérique supérieure (VMS).

B- PATHOLOGIE TUMORALE B1- Vésicule biliaire: Diagnostic et staging  L’ EE peut montrer un épaississement ou un véritable polype développé à partir de la paroi de la vésicule biliaire  Le respect ou la disparition de la structure en couches de la paroi vésiculaire à la base d'un polype vésiculaire est un argument discriminant important pour prédire en écho-endoscopie la nature bénigne ou maligne de ce polype 28

B- PATHOLOGIE TUMORALE B2- Ampullome vatérien L’EE permet de: -visualiser la musculeuse duodénale et d’examiner les ganglions péripancréatiques, fournissant ainsi un bilan d’extension pariétale et ganglionnaire (uTN) -d’explorer la sous muqueuse duodénale, le sphincter d’Oddi et l’extension endocanalaire Ses performances sont de 71 à 91 % pour l’extension pariétale 29

B- PATHOLOGIE TUMORALE B3- Tumeurs des voies biliaires(VB) L’EE permet: -diagnostic -bilan d’extension locorégionale des tumeurs des voies biliaires -contribue au choix thérapeutique -ponction sous EE des voies biliaires en cas de suspicion de cancer 30

C- PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES DES VB L’ EE permet de distinguer une sténose biliaire et une pathologie inflammatoire ou maligne Certains suggèrent qu’un épaississement en EE de la paroi de la voie biliaire principale de plus de 1,5 mm pourrait être un indicateur en faveur d’une cholangite sclérosante primitive 31

3- INDICATIONS INTERVENTIONNELES  Alcoolisation coeliaque  Drainage de kystes et abcès pancréatiques  Innovations : -Prothèses biliaires et/ou pancréatiques -Traitement anti-tumoral, génique ou radio- fréquence 32

A- Bloc coeliaque  L’EE peut être utilisée pour des traitements locaux in situ dans le traitement de la douleur en injectant de l’alcool absolu dans et autour des ganglions du plexus coeliaque  Injection trans-gastrique par aiguille multiperforée en avant du tronc coeliaque (bupivacaïne+alcool) Efficace chez 80% des cancers du pancréas à 10 mois (WiersemaGE 2001) Efficace chez 30% des PCC à 3 mois (GressAJG 2001)  Effets secondaires: Diarrhée, hypotension, aggravation douleur 33

B- Traitements échoguidés intrapancréatiques  Kystogastrostomie: consiste à réaliser une solution de continuité entre un pseudokyste et la cavité gastrique par perforation échoguidée et mise en place d’une prothèse plastique pour maintenir le flux entre la cavité et l’estomac 34 Drainage de pseudo-kyste pancréatique sous EE

C- Drainage biliaire  Drainage biliaire sous EE en cas d’échec de la CPRE: diverticules duodénales, sténose infranchissable, chirurgie des voies biliaires  Drainage du Wirsung dans les pancréatites chroniques calcifiantes Mise en place de prothèses par ponction transduodénale de la voie biliaire principale, Confection d’une hépaticogastrostomie pour un obstacle proximal des voies biliaires intrahépatiques gauches. 35 Drainage biliaire avec pose d’une prothèse hépatogastrique chez un patient avec un cancer de la tête du pancréas et une sténose sévère du duodénum ne permettant pas un accès à la papille pour effectuer un drainage par voie rétrograde.

C- Drainage biliaire Drainage de la vésicule biliaire guidé par échoendoscopie chez un patient avec contre-indication chirurgicale. 36

CONCLUSION L’échoendoscopie est une technique incontournable dans un grand nombre de pathologies pancréatiques: -EUS dans le bilan pré-thérapeutique des lésions pancréatiques -Apporte des informations qui ne sont pas apportés par les autres examens moins invasifs -La ponction sous échoendoscopie apporte la preuve histologique et a un impact majeur sur la prise en charge thérapeutique -L’échoendoscopie devient de plus en plus thérapeutique 37

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D- Traitement de varices gastriques L’injection de cyanoacrylate guidée par échoendoscopie semble posséder plusieurs avantages : -identification plus aisée de la varice responsable lorsque la vision endoscopique est réduite en raison de la gravité de l’hémorragie, -ciblage des varices perforantes et confirmation de l’oblitération de la varice après injection. 39 Traitement des varices gastriques sous guidage endosonographique