Les infections urinaires communautaires de l’adulte Dr Jean Christophe DELAROZIERE Dr Boris LOQUET

Epidémiologie des ECBU En 2016, une étude a été proposée aux 49 regroupements de laboratoire du réseau MedQual-Ville. L’objectif de cette étude était de connaitre l’épidémiologie bactérienne des prélèvements urinaires sur 9 mois (21.508 antibiogrammes). 80% de femmes et 20% d’hommes 94% vivent à leur domicile et 6% en EHPAD 49,3% de moins de 65 ans et 50,7% de plus de 65 ans 86,6% de souches GRAM ⊖ (E Coli représente 68,4% des ECBU ⊕) 13,4% de souches GRAM ⊕ (S aureus représente 1,1%)

Epidémiologie de la résistance La sensibilité d’Escherichia coli à la CIPROFLOXACINE (CIFLOX®) est passée de 91,3% en 2008 à 80,4% en 2017. La sensibilité de E coli à la NITROFURANTOINE (FURADANTINE®) et à la FOSFOMYCINE (MONURIL®) reste > 98% sur toute la période. La sensibilité de E coli au MECILLINAM (SELEXID®) varie de 91 à 95,5%.

Consommation des antibiotiques

Consommation des antibiotiques

Consommation européenne des antibiotiques Campagne Rapport décembre 2017 : DDJ/1000 habitants/jour

Les recommandations françaises Révision des recommandations de la SPILF dans le contexte de modification de l’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques. Les critères de choix des ATB incluent l’effet collatéral sur le microbiote intestinal.

Rappel : les signes cliniques de l’IU Brûlures mictionnelles Douleurs à la miction Pollakiurie Impériosité mictionnelle Hématurie

Examens des urines

Choix de l’analyse d’urine

Bandelette urinaire (BU) La BU n’apporte qu’une valeur d’orientation en détectant des leucocytes (seuil de sensibilité : 104 leucocytes/mm3), ou des nitrites, ces derniers signant la présence d’une entérobactérie à forte densité (virage de la réaction au seuil de 105 UFC/mL). Les autres micro-organismes les plus fréquemment impliqués dans les IU ne produisent pas de nitrites. Les performances diagnostiques de la BU sont variables selon le sexe.

Bandelette urinaire (BU) Interprétation Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites doit faire rechercher un autre diagnostic. Chez l’homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites est fortement indicatrice d’IU. En revanche, une BU négative ne permet pas d'éliminer une IU. Indication de la BU La BU seule est recommandée dans la cystite aiguë simple. Pour les autres formes d’IU, la BU est optionnelle, un ECBU devant de toute façon être réalisé.

Cytologie urinaire Valeur d’orientation Numération des éléments Détection des cristaux, levures, cylindres… Transformation possible en ECBU

Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Un ECBU est indiqué devant toute suspicion clinique d’IU (à l’exception des cystites simples), et pour le diagnostic des colonisations nécessitant un traitement (grossesse, geste urologique programmé). Un ECBU de contrôle est inutile dans le suivi de toute IU (y compris PNA et IU masculines), sauf évolution clinique défavorable. Pour le diagnostic d’une IU, le seuil de leucocyturie est ≥104/ml, le seuil de bactériurie significative est indiqué ci-dessous.

Colonisation urinaire Les colonisations urinaires correspondent aux situations de présence de micro-organismes dans les urines, sans que ceux-ci ne génèrent par eux-mêmes de manifestations cliniques, et qu’il existe ou non une leucocyturie associée. En dehors de la grossesse, il n’y a pas de notion de seuil de bactériurie. Ces colonisations ne justifient pas de traitement antibiotique. Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations urinaires sont : - avant une procédure urologique invasive programmée - grossesse à partir du 4ème mois

Stratégie de prise en charge

Stratégie de prise en charge

Cystite simple sans Fdr En l’absence de diagnostic différentiel : ECBU  Traitement uniquement si ECBU positif.

Cystite à risque de complication

Colonisation urinaire gravidique La colonisation urinaire gravidique est un facteur de risque de PNA (20-40%). La BU peut être utilisée pour le dépistage de la colonisation urinaire gravidique mais l'ECBU est l'examen de référence. ECBU 8-10j après arrêt ATB puis tous les mois.

Cystite gravidique Traitement ATB probabiliste sans attendre l’antibiogramme (risque PNA). ATB à réévaluer selon les résultats de l’antibiogramme et l’état clinique. ECBU 8-10j après arrêt ATB puis tous les mois.

Cystites récidivantes Elles sont définies par la survenue d'au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs  examen clinique, recherche de troubles mictionnels. Faire concertation multidisciplinaire avec infectiologue, urologue, gynécologue.

Pyélonéphrite aiguë Hors champ

IU masculine (1) La BU est conseillée et l’ECBU est indispensable. Infection pauci-symptomatique traitement après les résultats de l’antibiogramme : Durée : 14j pour fluoroquinolones, TMP-SMX ou C3G parentérale 21j pour les autres ATB ou si uropathie sous-jacente non corrigée.

IU masculine (2) Hors champ

Antibiogramme E coli Exemple

Ecueil du rendu actuel des ATB Peu de pertinence dans la présentation Classement le plus souvent alphabétique ou par famille Nombre d’antibiotiques testés Pas de conseil de prescription en général

Antibiogramme ciblé E coli Uniquement pour les femmes adultes et E coli Amoxicilline Pivmecillinam Fosfomycine Furanes Trimetoprime + sulfamides.

Pourquoi un antibiogramme ciblé ? Eviter les prescriptions antibiotiques à large spectre et non adaptées Diminuer la pression de sélection antibiotique sur le microbiote Pour finalement limiter l’émergence des résistances bactériennes en particulier chez les entérobactéries Proposé dans l’instruction DGS/RI1/DGOS/PF2/DGCS no 2015-212 du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des agences régionales de santé. La région PACA est la 1ère région française à le généraliser.

Conclusions Infections fréquentes. ECBU fait partie du top 10 des prescriptions de laboratoire. En prévention : bonne hydratation, ne pas se retenir… Place du pivmecillinam. De préférence éviter les fluoroquinolones (sauf IU masculine ou pyélonéphrite). Pas de FQ si prise de FQ dans les 6 mois précédents. Après le traitement pas d’ECBU de contrôle sauf cas particulier (grossesse).