La phase aiguë de l’Infarctus Cérébral FRANCE WOIMANT HÔPITAL LARIBOISIÈRE

AVC - pathologie Fréquente Grave 120 000 à 150 000 AVC par an Grave 30 000 décès dans les jours ou semaines suivants 60 000 handicapés 30 000 pas de séquelle Parmi les survivants 50 % dépression dans l’année suivante 25 % démence dans les 5 ans Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux Urgente

Infarctus cérébral = une course contre la montre (TIME IS BRAIN) Ischémie cérébrale : phénomène dynamique Infarctus : Ischémie irréversible, nécrose Pénombre : Ischémie réversible : tissu à risque de nécrose Oligémie : tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie … 30 % des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures

Sauver la zone de pénombre Maintien d’une pression de perfusion correcte - ne pas faire baisser la pression artérielle Eviter l’hypoxie : oxygène si hypoxémie l’hyperglycémie : pas de glucosé (± insuline) la fièvre : antipyrétiques Neuroprotecteurs ? Échec à ce jour Lever l’occlusion artérielle : Stratégies thérapeutiques de reperfusion Comment lever l’occlusion arterielle L’ischémie : phénomène potentiellement réversible

Fibrinolyse IV Essais sur le rt-PA NINDS Étude randomisée, contre placebo, en double aveugle Critères d ’inclusion : CLINIQUE+ TDM IC carotidien ou vertébro-basilaire Délai d ’administration < 3 heures Critères de non inclusion Déficit mineur ou déficit en voie de régression Troubles de la vigilance Traitement rt-PA 0.9 mg/kg IV Bolus 10% puis perfusion d’1 heure ( 90 mg) Pas d’anticoagulant ou antiplaquettaire pendant 24 h 17 324 screennés 624 patients inclus (3.6%) N Engl J Med 1995; 333: 1581-7

Etude NINDS N Engl J Med 1995; 333: 1581 624 inclus pour 17324 screenés (3,6%) Evolution à 3 mois Résultats : absence de séquelle k 32 % RR k 12 % RA mortalité inchangée OR : 0,95 mort ou dépendance  45 % RR  14 % RA 100 sujets traités : 14 morts ou dépendance évités (1/7) * * * Bénéfice absolu: 11 à 13% selon critère

Etude NINDS - Mortalité et hémorragie N Engl J Med 1995; 333: 1581-7

Facteurs de risque d’hémorragie cérébrale symptomatique Thrombolyse des IC : Facteurs de risque d’hémorragie cérébrale symptomatique Sévérité du déficit neurologique initial: NIHSS > 20 (OR 2) Signes précoces d’ischémie au scanner < 33 % : (OR 3) > 33 % (OR 7) HTA : PA > 185-110 (NINDS, ECASS 2) Hyperglycémie (OR 2) intensité de la thrombolyse délai d’administration 8,8 % < 6 H) ECASS 2 Essais thérapeutiques et études de phase 4

Concerne entre 3 à 5% des IC La fibrinolyse peut-elle être utilisée en pratique courante ? ETUDES DE COHORTES Concerne entre 3 à 5% des IC 1 seule étude IV posiive : le hasard ?

Méta-analyse de 15 études ouvertes Graham 2 639 patients traités par rt-PA Hémorragie cérébrale symptomatique 5.2 % (NINDS : 6.4 %) Décès : 13.4 % (identique NINDS) Très bon devenir : 37.1 % (identique NINDS) Déviation du protocole : 19 % Taux de mortalité corrélé aux violations de protocole Expérience des centres Résultats identiques dans hôpitaux universitaires et généraux Stroke 2003

Ex. clinique, biologique, radiologique rt-PA dans l’infarctus cérébral : critères d’exclusion Interrogatoire patient ou entourage 1 AVC ou trauma crânien < 3 mois 2 Atcd d’hémorragie intra-crânienne 3 Hémorragie digestive ou urinaire < 21 jours 4 Infarctus myocarde récent 5 Ponction récente vaisseau non compressible 6 Anticoagulation orale en cours ou INR > 1.7 7 Héparine dans les 24 H et allongement TCA 8 Crise d’épilepsie au début de l’AIC Ex. clinique, biologique, radiologique 9 Déficit neurologique mineur ou en régression 10 Déficit neurologique sévère (NIH score > 22) ou coma 11 PAS > 185 ou PAD > 110 12 Signes étendus d’ischémie précoce au scanner (> 1/3 ACM) 13 Plaquettes < 100 000/mm3 14 Glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l Fièvre, Syndrome méningé, Absence de pouls fémoral, asymétrie tensionnelle avec ou sans douleur thoracique

Les Textes pour la thrombolyse AMM Conditionnelle Actilyse pour l’infarctus cérébral 2003 par un médecin spécialiste en neurologie par des médecins formés et expérimentés en neurologie ANAES - HAS Le traitement doit être administré uniquement par des médecins formés et expérimentés en neurologie Il est recommandé de ne pas utiliser le rt-PA en dehors des structures spécialisées dans la prise en charge des AVC Circulaire ministérielle - Mars 2007 Les UNV sont composées d’une USI et de lits dédiés AVC Permanence médicale 24/24 Accès à l’expertise neurologique 24 / 24 (garde ou astreinte)

Peut on allonger le délai d’administration ? SELECTION SUR LE SCANNER et voie iv : ECASS 1 - délai administration: 6 heures ECASS 2 - délai administration : 6 heures ATLANTIS - délai administration : 3-5 heures

PROACT II Etude randomisée, contrôlée testant la pro-urokinase dans les occlusions de ACM. Traitement effectué dans les 6 heures 12 323 patients screenés 474 (4 %) artériographiés 180 patients randomisés (1.5 %) Pro-urokinase 9 mg intra-artériel + héparine Versus héparine (2000 U en bolus puis 500 U/h) JAMA 1999; 282:2003

PROACT II Résultats 40 % 27 % 7 % 25 % 25 % 25 % 10 % 2 % Âge moyen : 64 ans Délai moyen: 4,7 h et 5,1 h 66 % p :0.04 40 % 40 % 27 % 7 % 25 % 25 % 25 % 25 % 18 % p :0.06 10 % 10 % 2 % 2 % JAMA 1999; 282:2003

Désobstruction mécanique Système NEURONET Système « MERCI » (concentric retriever) (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia Trial) Pr P GOBIN, NY Le lasso Mayer et coll. Stroke. 2002; 33:2232-2235

Sélection des patients basée sur la pénombre ischémique MISMATCH Recanalisation Pas de recanalisation MATCH Pénombre ischémique Nécrose définitive

Hémiplégie gauche brutale ? H 2 H 2 et 15 min ?

Thrombolyse intra-artérielle à H6 Diffusion Perfusion Diffusion Perfusion

Base du traitement des IC Assurer une bonne hémodynamique Repos initial au lit – Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs extrêmes) Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène si besoin) Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si besoin) Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel +++ Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses Traiter par insuline glycémie > 7 à 10 mmol/l Prévenir des complications thrombo-emboliques Prévenir les complications articulaires et cutanées Nursing adapté Rééduquer précocement Kinésithérapie passive puis active, Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie, négligence, Soutenir psychologiquement le patient et sa famille PREVENIR LES RECIDIVES HTA sévère Pression artérielle systolique > 220 mm Hg Pression artérielle diastolique > 140 mm Hg Pression artérielle moyenne > 130 mm Hg documentée sur 2 mesures réalisées à 5-10 minutes d'intervalle

IST n = 19 435, traités 14 j Lancet 1998; 349: 1569 Critères de jugement décès à 14 jours décès ou dépendance à 6 mois Lancet 1998; 349: 1569

IST HEPARINE devenir à 14 jours Lancet 1998; 349: 1569

IST ASPIRINE devenir à 14 jours Lancet 1998; 349: 1569

IST ACFA

Infarctus cérébral : HBPM vs contrôle Métaanalyse: Bath et al Stroke 2000 * *

5 épisodes transitoires d’hémiparésie droite +/- aphasie

Chute de ski Otalgie HLH droite Chute de ski

65 ans Aphasie

Antithrombotiques - en pratique Aspirine 160-300 mg HBPM à dose préventive Patient alité Déficit MI Héparine à doses thérapeutiques (discuter au cas par cas) Cardiopathies à haut risque embolique AIC non cardio-emboliques Sténose serrée ou occlusion athéromateuse AIT répétitifs Accident en évolution Thrombus endoluminal Dissections extra-crâniennes Thromboses veineuses cérébrales DOPPLER

Complications neurologiques de l’IC Crises comitiales 6 % AVC: crises durant la première semaine (24 èmes heures) Partiel > généralisé > état de mal (SO Neurology 1996) Rechercher un facteur favorisant Fièvre, hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie, sevrage médicamenteux, éthylique, prise de toxique Le traitement anticomitial est indiqué en cas de crises cliniques Œdème ischémique

Œdème ischémique 10 à 20 % des infarctus cérébraux : Oedème cérébral cytotoxique Conséquence directe de l’ischémie (entrée d’eau, sodium, calcium ) Intracellulaire, très précoce (IRM diffusion) Puis oedème cérébral vasogénique Extracellulaire ; altération de la BHE : liquide d’origine plasmatique riche protéines, maximum 3 à 5 jours après l’infarctus et peut être responsable d’un décès par engagement cérébral (environ 1/3 des décès précoces). Aggravé par reperfusion: brutale du DSC avec BHE altérée et afflux de molécules  les phénomènes inflammatoires et stress oxydatif Aggravé par ischémie locale qui  lors de l’oedème Aggravé par hyperglycémie, hyponatrémie, fièvre, épilepsie

Traitement de l’oedème ischémique Traitement initial à instituer dans les infarctus carotidiens, sylviens ou cérébelleux étendus : Une restriction hydrique modérée, Eviter les perfusions de solutés hypotoniques, Une surélévation de la tête de 30°, Le traitement des facteurs  PIC : Eviter hypoxie, hypercapnie Traiter la douleur Traiter l’hyperthermie Prévenir l’hyperglycémie Traiter les crises d’épilepsie (les prévenir ?) Agents hyperosmotiques (mannitol, glycérol) - diurétiques n’ont pas montré leur efficacité Corticoïdes inefficaces et dangereux Chirurgie

Chirurgie Ischémie ou hématome cérébelleux Infarctus sylvien malin Études cliniques non contrôlées (Heros Stroke 92, Chen Stroke 92) Mortalité spontanée: 80 % Chirurgie:  mortalité de 30 % Pc fonctionnel excellent, même si opérés dans le coma Infarctus sylvien malin

Etude DECIMAL Critères Inclusion Critères d’évaluation 18 - 55 ans Infarctus sylvien malin défini par : NIHSS ≥ 16, troubles de la vigilance (item 1a, NIHSS) signes d’ischémie > 50% ACM si scanner < 6 h ou totalité ACM si scanner < 24 h volume de l’infarctus en DWI > 145 cm3 Date des premiers signes cliniques < 24 h Critères d’évaluation Devenir (mortalité, mRS, Barthel, NIHSS) à 1 an Qualité de vie (SIS) à 6 mois et 1 an Évènements indésirables : jusqu'à 3 mois après la crânioplastie Lancet Neurol. 2007

DECIMAL Courbe de survie Rankin : 0 Asymptomatique 1 : Symptômes minimes 2 Handicap mineur, patient autonome 3 Handicap modéré, ne permettant pas autonomie totale 4 Handicap modérément sévère 5 Handicap sévère : aide permanente P< 0.0001

Unités Neuro-Vasculaires

Résultats des essais randomisés Méta-analyse de la collaboration Cochrane Méthodes de la méta-analyse 19 essais randomisés comparant le système de soins conventionnels aux UNV UNV: unités dédiées exclusivement aux AVC unités mixtes: évaluation de patients handicapés dont les AVC unités d ’admission aiguë unités admettant les AVC après 8 jours Organisation des UNV: caractéristiques communes: Organisation multidisciplinaire Spécialisation de l ’équipe Formation de l ’équipe Langhorne

Méta-analyse : prise en charge AVC (UNV ou conventionnelle) 3 critères principaux de jugement: Décès Réduction de 20 % Décès ou institutionnalisation Réduction de 25 % Décès ou dépendance  Réduction d ’environ 30 % Augmentation de 40 % du nombre de patients indépendants (sans séquelle ou avec séquelles minimes) retournant à domicile Langhorne

Unités Neuro-Vasculaires Améliorent le pronostic vital et fonctionnel Bénéfice se maintient 10 ans après AVC Prise en charge spécialisée et standardisée Utilisation appropriée des examens complémentaires Diagnostics précis et précoces Evaluation du pronostic Début rapide et adapté des traitements (fibrinolyse) Meilleure prévention des complications générales et neurologiques Mesures de prévention secondaire Langhorne

Traitement à la phase aiguë Nombre de décès ou dépendance évités dans une population occidentale d’ 1 million d’habitants (2 400 AVC / an). Evénements évités pour 1000 patients traités NTT Population cible Evénements évités pour 2400 patients traités (%) UNV 56 17 100 % 107 (8.3 %) Aspirine 13 83 80 % 23 (1.8 %) Rt-PA 63 16 10 % 15 (1.2%) Hankey & Warlow,Lancet 1999

En conséquence Adapter la filière de prise en charge Envisager pour tous les AVC Le meilleur traitement Prise en charge en UNV Patients arrivant précocement à l’hôpital (< 2 heures), un traitement thrombolytique même si celui-ci n’est finalement administré qu’à une minorité de patients. Traitement qui, à terme sera mieux ciblé grâce à IRM diffusion/perfusion/ARM Les séquelles des infarctus cérébraux avec leurs conséquences physiques, neuro-psychologiques, familiales ou professionnelles sont trop souvent dramatiques pour le patient et son entourage pour que ne soit pas envisagé chez tous les patients présentant un infarctus cérébral un traitement thrombolytique,