LES FACTEURS PRÉDICTIFS DE RGO DANS LA MYOTOMIE DE HELLERLES FACTEURS PRÉDICTIFS DE RGO DANS LA MYOTOMIE DE HELLER Dr kerroum Youssef; Dr Anas Ahallat; Pr Mejbar;Pr Sebbah;Pr Hrora; Pr Ahallat; Pr Raiss

Introduction L’achalasie œsophagienne constitue un trouble moteur primitif de l’oesophage. Elle est caractérisé par un apéristaltisme du corps oesophagien avec un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage après la déglutition. Le traitement de l’achalasie, toujours palliatif, a pour but de diminuer la pression du SIO afin d’améliorer de façon passive la clairance oesophagienne. Trois moyens sont actuellement disponibles: le traitement médical par voie orale (inhibiteurs calciques, dérivés nitrés), le traitement endoscopique par dilatation pneumatique ou par injection intra-sphinctérienne de toxine botulique, ou encore par la POEM (PerOral Endoscopic Myotomy) et le traitement chirurgical par myotomie du SIO avec ou sans système anti- reflux associé. Le traitement chirurgical est le traitement le plus efficace mais exposerait au risque de reflux gastro oesophagien Objetif: Nous avons voulu, par cette étude prospective menée dans la clinique Chirurgie C, rapporter les résultats fonctionnels, particulièrement sur le RGO post opératoire, chez des patients ayant bénéficié de la cardiomyotomie de Heller avec et sans système anti-reflux, en étudiant les facteurs qui peuvent y contribuer.

Matériels et méthodes Notre étude est prospective portant sur 34 patients présentant une achalasie, ayant tous bénéficié d’une cardiomyotomie de Heller par voie laparoscopique. Ces patients ont été colligés au sein de la clinique chirurgicale C de l’Hopital IBN SINA de Rabat sur une période de 13 ans allant de Juillet 2000 a Décembre 2013. Les renseignements de cette étude sont recueillis à partir du registre des entrants et sortants, du suivi en consultation et des appels téléphoniques. Une fiche d’exploitation est établie dès l’admission pour chaque patient permettant l’analyse des différents paramètres épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques

Résultats Nos résultats ont montré la survenue de RGO clinique chez 14% des patients avec SAR et 18,5% des patients sans système anti reflux (SAR) . Le RGO pH métrique est présent chez 80% des patients avec SAR et 69,2% des patients sans SAR. L’analyse du RGO pH métrique a montré un taux moyen de RGO en position debout de 1,9% chez le groupe des patients avec SAR et 7,2% chez les patients sans SAR, le taux moyen de RGO en position couché est de 30% chez les 2 groupes.

L'âge des patients de notre étude varie de 16 ˆ 80 ans avec un âge moyen de 40 ans. Deux pics de prévalence ont été notés, l’un entre 20 et 30 ans (10 patients) et l’autre entre 50 et 60 ans (11 patients).

on note une légère prédominance féminine avec 19% de femmes (soit 56%) et 15 hommes (soit 44%), avec un sex-ratio homme/femme de 0,7.

La symptomatologie clinique est dominée par la dysphagie, trouvée chez tous nos patients (100% des cas). Les régurgitations sont retrouvées chez 10 patients (soit 29% des cas), le pyrosis chez 7 patients (soit dans 21% des cas) et les vomissements post prandiaux précoces chez 11 patients (soit dans 32% des cas). D’autres manifestations telles que les épigastralgies font partie du tableau clinique chez 6 patients (soit 18% des cas). L’amaigrissement est rapporté par 16 patients de notre série (soit 47%).

Fibroscopie oeso gastro duodenale: Il faut noter que l’existence d’un obstacle organique du bas oesophage est éliminé chez tous les malades ayant bénéficié de la FOGD et ce par l’étude anatomo-pathologique des biopsies réalisées pendant l’examen. Le transit oeso gastro duodenale (TOGD) Réalisé chez 30 patients (soit 88% des cas), il montre une sténose centrée régulire et filiforme du bas oesophage se raccordant en angle à pente douce avec l’oesophage d’amont dilaté, donnant un aspect en queue de Radis ou en bec d’oiseau chez 29 patients, et un aspect en chaussette traduisant une dilatation très importante de l’oesophage chez un patient.

Manométrie oesophagienne C’est l’examen clé, qui met en évidence les anomalies caractéristiques de la maladie et qui a permis de confirmer le diagnostique chez tous les patients qui en ont bénéficié.

dans notre série 34 patients, opérés par voie coelioscopique, parmi lesquels 7 ont bénéficié de la myotomie de Heller avec SAR et 27 sans SAR. Nos résultats ont montré la survenue de RGO clinique chez 14% des patients avec SAR et 18,5% des patients sans SAR. Le RGO pH métrique est présent chez 80% des patients avec SAR et 69,2% des patients sans SAR. L’analyse du RGO pH métrique a montré un taux moyen de RGO en position debout de 1,9% chez le groupe des patients avec SAR et 7,2% chez les patients sans SAR, le taux moyen de RGO en position couché est de 30% chez les 2 groupes. L’adjonction d’un SAR ne montre pas de différence dans la prévention du RGO postopératoire et doit être réservé à des situations particulières comme l’hernie hiatale.

conclusion La cardiomyotomie de Heller par voie coelioscopique constitue le traitement de choix de l’achalasie. Elle a prouvé son efficacité et sa reproductibilité sans altération des résultats sur la dysphagie à long terme. Le reproche qui lui est faite est de favoriser la survenue de RGO en postopératoire. Notre étude a montrée que l’adjonction de SAR à la myotomie n’améliore pas les chiffres globaux en pH métrie , La seule amélioration apparait en position debout, ce qui laisse penser que ce reflux est plus du à l’absence de péristaltisme lui-méme (achalasie) qu’ˆ la myotomie proprement dite.