Dr Luc-Marie JOLY Hôpital Ste Anne - Paris Prise en charge médicale et anesthésique au cours de la chirurgie hypophysaire Dr Luc-Marie JOLY Hôpital Ste Anne - Paris

rappel endocrinien ante Hp post Hp Axe corticotrope : CRH => ACTH => cortisol Insuff surrénalienne d'origine haute (<10% des cas) : cortisol bas, ACTH basse ou normale ! Pas de déficit minéralocorticoïde dans l'IS d'origine haute +++ Axe thyréotrope : TRH => TSH => Hormone T4 (stockage) et T3 Hypothyroïdie d'origine haute (<10% des cas) : T4 libre basse, TSH basse ou normale ! Axe somatotrope : GHRH + / somatostatine - => GH => IGF1 (foie)   Axe gonadotrope : LHRH => LH,FSH => testostérone, oestradiol, progestérone Axe lactéotrope : PRH et +/- TRH + / dopamine - => prolactine Autres : vasoactive intestinal peptide, chorionic gonadotrophin, substance P, renin ante Hp Hormone antidiurétique : Stockée et relarguée par la post-hypophyse, par stimulation nerveuse à partir de neurones hypothalamiques dont les axones constituent la tige pituitaire. La postHp stocke aussi l'oxytocyne post Hp

Adénome Hp : sémiologie Sd : céphalées tumoral amputation du champ visuel (hémianopsie bitemp.) paralysies oculomotrice si envahissement du sinus caverneux HTIC voire hydrocéphalie si macroadénome invasif) d'autant + fréquent que les Sd endocriniens sont peu marqués Insuff anté-Hp +/- complète (mais pas de diabète insipide) Hypersécrétion anté-Hp éventuelle : prolactinome 40%, GH acromégalie, ACTH maladie de Cushing, LH/FSH , très rart TSH). Il y a aussi des adénomes mixtes, non-sécrétants (svt typés LH/FSH en IHC), ou sécrétants des composés inactifs. Apoplexie pituitaire brutale en qq heures ou qq J (nécrose ou hémorragie intra-Hp) céphalées brutales, baisse d'acuité visuelle +/- POM (Dg différentiel = hémorragie méningée)

Classification des adénomes hypophysaires Selon la taille  microadénome hypophysaire < 1 cm (picoadénome < 3 mm)  macroadénome > ou = à 10 mm Ante Hp Selon la caractère sécrétant ou non (et parfois mixte) ACTH LH/FSH (TSH) PRL GH Post Hp Selon le siège et l’extension

Classification chirurgicale

V3 Ht III IV Hp ACI VI V1 sinus caverneux Dt sinus sphénoïdal V2

HYPOPHYSE Antéhypophyse Post-hypophyse  isosignal T1  hypersignal T1

Hypersignal spontané en T1 Formes nécrotico-hémorragiques et kystiques Hypersignal spontané en T1 Surtout Macroadénome (favorisé par la bromocriptine)

Extension + + + chiasma optique V3 citernes opto-chiasmatiques sinus caverneux (latéralt) Sag T1 + Gado

Bilan hormonal pré-opératoire Les dosages pré-op pour but : =>  de faire de Dg du type d'adénome en cause en recherchant une hypersécrétion sur un des axes hormonaux =>  de rechercher un déficit pré-op (en particulier corticotrope) dont la présence est de nature à modifier la prise en charge péri-op Un déficit pré-op persistera à priori en post-op et doit donc être substitué pour les axes corticotrope et thyréotrope. Un bilan général avec iono sang, GDS, RxThx, ECG … voire écho cœur (adénome à GH) est classique

Bilan hormonal pré-opératoire (1) : Cortisol total et ACTH à 8h (ou cycle nycthéméral du cortisol / 4 heures) Le dosage de cortisol libre n’est pas fiable. Celui du cortisol total doit tenir compte de la protéine vectrice CBG qui peut être modifiée dans la grossesse, les oestroprogestatifs … FLU (F libre urinaire) sur les urines de 24h : reflet de la sécrétion totale sur 24h et affranchi du pbl des protéines vectrices Test au synacthène immédiat : seul dosage dynamique intéressant, réalisable en semi-urgence (en l'absence de corticothérapie ++) T0 entre 8h à 9h: cortisolémie puis synacthène 250 mg IM T1h: cortisolémie Un taux bas < 18 mg/dL (ou une augmentation < 9 mg/dL) => déficit corticotrope latent T4 libre, TSH (T3)

Bilan hormonal pré-opératoire (2) : Prolactine (doser une semaine après arrêt de la bromocriptine pour avoir un taux de base) Parfois légèrement  en cas de compression de la tige pituitaire (empêche la freination par la dopamine) GH (2 dosages à 30 min d'intervalle) et IGF1 (si alimentation Nle). Le dosage de IGF1 donne une idée plus fiable de la sécrétion (globale) de GH (pulsatile et donc très difficile à doser en pratique)  LH, FSH, testostérone (hommes) estradiol (femmes)  Sous-unité alpha (commune à TSH, LH, FSH) parfois seul composé sécrété par l’adénome

Préparation à l’intervention régles générales : Corriger les troubles endocriniens avant la chirurgie en général de chirurgie réglée => on dispose d'un délai de qq semaines (sauf apoplexie hypophysaire avec risque visuel …) => Supplémenter les axes déficients : d’abord surrénalien, puis thyréotrope sous surveillance cardio => Blocage des hypersécrétions hormonales : bromocriptine, somatostatine En cas d'apoplexie hypophysaire le déficit surrénalien doit être corrigé en urgence et la chirurgie parfois réalisée très rapidement si pronostic visuel Corriger une HTIC éventuelle : corticothérapie à forte dose …, bromo-criptine ou octréotide …

Préparation à l’intervention 1 - corriger les déficit hormonaux Déficit surrénalien : l’hydrocortisone PO peut être donnée à dose nécessaire d'emblée. Elle doit tj précéder de qq jours l'introduction de la thyroxine. Déficit thyroïdien : la dose de thyroxine doit être augmentée lentement ++ Thyroxine per-os : attention chez le sujet âgé coronarien potentiel. L'objectif est de normaliser la T4 libre (et non la TSH comme dans l'hypothyroïdie basse). La thyroxine (T4) a une demi-vie de 1 semaine

Préparation à l’intervention 2 – selon les sécrétions hormonales Hypersécrétion en prolactine : -- Bromocriptine (agoniste dopaminergique) :  sécrétion et taille de la tumeur ( > 25% dans 75% des cas). Démarrer à 1 mg/j et augmentation jusque vers 10 mg/j pour abolir la sécrétion de prolactine. Hypersécrétion en GH : intubation difficile, HTA, diabète, cardiomyopathie hypertrophique avec IVG réversible, apnées du sommeil. Octréotide SC(agoniste somatostatinergique) :  sécrétion et taille de la tumeur ( > 25% dans 33% des cas). Hypersécrétion en ACTH : intubation difficile, HTA, diabète. OP’DDD ou aminoglutéthimide (inhibe la production de cortisol) Hypersécrétion en TSH : intubation difficile si goitre.

pour la chirurgie hypophysaire Voie Endonasale pour la chirurgie hypophysaire Décès : 0.2% à 1% (CHSA = 0) D.I. transitoire : 5-10% (CHSA <3%) D.I.définitif : 1-2% (CHSA = 0) rhinorrhée : ≤ 5% aggravation visuelle : ≤ 2%

Prise en charge per et post-opératoire (1) Hydrocortisone substitutive péri-opératoire : J1 : Pds < 60 kg : 50mg IVD au bloc puis 150mg SE sur 24h Pds > 60 kg : 100mg IVD au bloc puis 200mg SE sur 24h J2 : 60 mg PO (30 – 20 - 10) J3 : 40 mg PO (20 – 10 - 10) J4 : 30 mg PO (20 - 10 - 0) J5 à J10 : 20 mg/24h (10 - 10 - 0) pendant 4-5 jours puis faire test au Synacthène le matin avant la prise d'hydrocortisone et si normal arrêter l'hydrocortisone. Refaire bilan complet à 3 mois (test Synacthène et éventuellement métopirone) ½-vie hydrocortisone  8h => prescrire la plus grosse partie de la dose le matin, et un complément dans l’AM  - Patient supplémenté en pré-op : même type de schéma pour revenir à sa dose pré-op     - Patient sous SOLUMEDROL : reprendre le protocole ci-dessus PO le jour de l'arrêt - "Stress" post-op persistant : maintenir la dose d’hydrocortisone initiale jusqu'à résolution, puis décroissance lente

Prise en charge per et post-opératoire (2) Hormones thyroïdiennes substitutives péri-opératoire : Poursuivre la substitution pré-op si le patient recevait déjà de la thyroxine. En l'absence d'insuffisance thyroïdienne pré-op : pas de substitution, attendre l'évaluation à 6 semaines Si adénome thyréotrope : doser la T4 libre à 7 jours pour voire si elle baisse et surtt à 6 semaines (du fait de la ½ vie de la T4) Bromocriptine/octréotide péri-opératoire (cas des adénomes à prolactine ou GH) : Arrêter sauf si exérèse incomplète de l'avis du chirurgien ou si dosage à J1 toujours élevé.  Dosage IGF1 pas avt à 6 semaines (du fait de la ½ vie de 15 J)

algorithme décisionnel PROLACTINOMES algorithme décisionnel µPRLome (stade I) ou stade II (enclos) stade III/IV Adénome géant > 30 mm Bromocriptine ou Quinagolide chirurgie chirurgie ou agonistes chirurgie guérison:80% à 10 ans récidive: 20-25% guérison échec: 65% (résidu ou récidive) Bromo/Quina ± RTE

Prise en charge per et post-opératoire (3) Surveillance et traitement du diabète insipide post-opératoire (et des dysnatrémies : SIADH et CWS) : Densité urinaire et diurèse /4h Si DU<1005 (ou < 300 mosmol/l) et/ou diurèse > 3 ml/kg/h => iono sang Si natrémie > 142 (ou Osm Plasm > 300 mosmol/l) => diabète insipide neurogénique Attention une polyurie en post-op immédiat peut être due à l'excrétion retardée des apports IV per-op, ou à une hyperglycémie induite par la corticothérapie. Tt : compensation de diurèse avec du Ringer lactate (1,5g de K/l, Mg++ …) et vasopressine 1-4 mg (1amp=4mg) SC/J Par la suite le MINIRIN peut être utilisé per-os ou en spray nasal Le DI post-chirurgie Hp est le + svt transitoire

CRANIOPHARYNGIOME (1) Tumeur épitheliale bénigne de la région hypothalamique (suprasellaire) avec développement local et difficultés d'exérèse totale Pathologie chronique parfois redoutable (survie à 5 ans 60-90%), grevée d'une morbidité certaine (obésité morbide, troubles de la régulation des bilans hydriques et sodés, déficit cognitif …) Peut survenir à tt âge (enfant, jeune adulte, adulte âgé) Tumeur associant une partie charnue, des microkystes et des macrokystes. Parfois infiltrantes du tissu nerveux adjacent. Peut se développer vers le bas et rester dans la selle turcique, où vers le haut et envahir l'hypothalamus, et/ou le V3. Vitesse de développement très variable d'un individu à l'autre et variable chez un même individu.

CRANIOPHARYNGIOME (2) Séméiologie : troubles visuels, HTIC, insuff anté-Hp, diabète insipide, dysrégulation thermique, obésité, retard statural chez l'enfant et/ou pubertaire. Le bilan : IRM , endocrino, visuel Interventions longues et complexes : faire exérèse la + complète possible (plan de clivage net si gliose réactionnelle). Même en cas d'exérèse "complète", récidives locales fréquentes même après plusieurs années de quiescence. Possibilité de radiothérapie localisée complémentaire, réinterventions ... Si tumeur inextirpable : interventions palliatives de ponction des macro-kystes en cas de compression ou d'HTIC liée à leur développement.

CRANIOPHARYNGIOME (3) prise en charge pré-operatoire : Corriger les troubles endocriniennes avant la chirurgie (on dispose presque tj des qq semaines nécessaires) Corriger une HTIC éventuelle : corticothérapie à forte dose, DVE si hydrocéphalie par blocage. SOLUMEDROL pour réduire l'œdème péritumoral. prise en charge per- et post-operatoire : Les suites post-op immédiates sont svt difficiles +++ : troubles de conscience, désordres hydroélectrolytiques (diabète insipide +++), dysrégulation thermique Prévention systématique de l'insuff surrénalienne : idem adénome Hp Surveillance et Tt éventuel du diabète insipide : idem adénome Hp, mais en cas de persistance, utiliser les formes orale ou nasale.