ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE Pr Choubar M.s

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE OBJECTIFS PEDAGOGIQUES Connaitre l’ischémie entero-mesenterique Compredre sa physio-pathologie Reconnaitre ses étiologies Faire son diagnostique Proposer une attitude thérapeutique

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE INTRODUCTION Urgence abdominale (rare) Interruption ou d’une diminution du flux sanguin splanchnico-mésentérique  peut être artérielle ou veineuse, aiguë ou chronique, occlusive ou non occlusive.  Prise en charge rapide multidisciplinaire Mortalité 30%-95%

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE RAPPEL ANATOMIQUE Artères digéstives

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE RAPPEL ANATOMIQUE Drainage veineux digestif

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE PHYSIO-PATHOLOGIE Occlusion Sans occlusion Bas debit Débit sanguin<demandes métabolique (O2) Glycolyse anaerobie muq et s/muq (lactates) Lesions mus et s/muq Ischémie mésenterique Ischémie tansmurale Necrose intestinale DC Defaillance viscérale

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE CLASSIFICATION

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE CLINIQUE Signes liés à l’ischémie Autres Douleurs abdominales intenses, periombilicale puis diffuse Nausées et vomissements d’installation subaiguë (embolie) Diarrhée 50% des cas ATCDS Des douleurs moins intenses post-prondiales (angor intestinal) Un stade avancé des signes péritonéaux, un état de choc et/ou une occlusion. mélèna

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE CLINIQUE Signes liés à la cause Artérielle Veineuse Embolies une arythmie par fibrillation auriculaire, un anévrysme vasculaire, une valvulopathie. ... Thrombose athérosclérose systémique, un anévrysme de l’aorte, une hypertension artérielle. Thrombose une thrombophilie, hypertension portale, sepsis intra-abdominaux, tumeurs contraception orale .

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE CLINIQUE Signes liés à la cause Causes non occlusives ischémie mésentérique chronique une hypovolémie, un état de choc, un état septique ; une prise de médicaments ou de toxiques ; un contexte de coup de chaleur, un contexte de marathon. compression locale de l’artère mésentérique - syndrome du ligament arqué - Compression par des ganglions mésentériques

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE BIOLOGIE Les leucocytes sont supérieurs à 15 000 dans trois quart des cas. Les lactates ont une sensibilité de 96 % semble liée à un stade avancé d’ischémie .

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE IMAGERIE 1 Rx de L’ASP : Diagnosstic differenciel L’échographie : des anomalies du péristaltisme intestinal avec un épaississement pariétal suspect au niveau d’une ou plusieurs anses digestives un épanchement intrapéritonéal. L’étude Doppler peut montrer la thrombose de l’un ou l’autre des axes vasculaires mésentériques

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE IMAGERIE 2 Tomodensitometrie multibarette le diagnostic positif, le diagnostic différentiel, la recherche de signes directs d’obstruction des axes vasculaires , la mise en évidence des signes de souffrance intestinale, qui diffèrent selon l’origine, un iléus réflexe presque constant.

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE IMAGERIE 3 Tomodensitometrie multibarette Les signes TDM de l’IMA sont : en cas d’obstruction veineuse : une image de thrombus au niveau de la veine mésentérique (signe direct), un épaississement pariétal digestif important (supérieur à 3 mm), circonférentiel et en « cible », traduisant un important œdème sous-muqueux, une turgescence des veines de drainage, un épanchement intra-péritonéal abondant.

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE IMAGERIE 4 Tomodensitometrie multibarette 2) en cas d’obstruction arterielle Le cas d’obstruction thrombotique d’origine athéromateuse : une image de thrombus au niveau de l’artère mésentérique supérieure (signe direct), souvent calcifiée, un réhaussement muqueux digestif important associé à un épaississement pariétal et à un épanchement intrapéritonéal modérés, en cas d’ischémie partielle ou transitoire, un défaut de réhaussement pariétal digestif complet traduisant un infarctus transmural une pneumatose pariétale digestive, plus ou moins associée à une aéro-mésentérie et/ou à une aéroportie, en cas d’ischémie décelée à un stade avancé ;

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE IMAGERIE 5 Tomodensitometrie multibarette 2) en cas d’obstruction arterielle en cas d’obstruction d’origine embolique : • une ou plusieurs images d’emboles artériels, • des signes de souffrance digestive identiques à ceux décrits en cas d’obstruction artérielle, • des images d’infarcissements splénique, hépatique et/ou rénal associées ; en cas de bas débit circulatoire : • l’absence d’image de thrombus ou d’embole artériel mésentérique, • un net retard dans la cinétique de l’opacification viscérale et notamment digestive, • des images d’infarcissements splénique, hépatique et/ou rénal associées.

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Complication d’un anévrisme de l’aorte abdominale. • Infarctus du myocarde inférieur. • Appendicite aiguë • Cholécystite, angiocholite. • Acidose lactique. • Occlusion intestinale. • Pancréatite. • Choc hypovolémique. • Lithiase urinaire. • Perforation digestive.

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE TRAITEMENT 1 Mesures générales Un remplissage vasculaire adéquat en évitant le plus possible les vasopresseurs est indiqué. L’anticoagulation par héparine non fractionnée doit être instaurée le plus vite possible. Une antibiothérapie à large spectre précoce prévient la translocation bactérienne. Une mise au repos du tube digestif est en général de mise en cas d’ischémie aiguë, alors qu’une alimentation entérale est souvent nécessaire dans l’ischémie chronique, les patients étant dénutris.

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE TRAITEMENT 2 2. Revascularisation radiologique Elle doit être réalisée en première intention chaque fois qu’elle est techniquement possible notamment en cas d’ischémie précoce. La persistance de la douleur après geste de revascularisation témoigne de son échec.

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE TRAITEMENT 3 3. Prise en charge chirurgicale La prise en charge chirurgicale devra concerner à la fois les vaisseaux et l’intestin et être assurée par un chirurgien digestif et un chirurgien vasculaire. A. Revascularisation chirurgicale Chaque fois que possible, le temps vasculaire doit précéder le temps intestinal, de façon à préserver un maximum de longueur de grêle

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE TRAITEMENT 4 Résection intestinale: péritonite avec perforation intestinale Dans les formes graves Réséction +stomie, en canon de fusil anastomose est contre-indiquée - Résection intestinale étendue

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE TRAITEMENT 5 Résection intestinale: Abscence de necrose/ revascularisation possible l’absence de péritonite ou de perforation intestinale Réséction +anastomose (possible) Second look(48h) Conservation possible Second look(48h)

ISCHEMIE ENTERO-MESENTERIQUE CONCLUSION Urgence medico-chirurgicale Aigue ou chronique Bas débit splanchnique Causes arterielles /veineuses/occlusives ou non occlusives La douleur est le maitre symptome La tomodensitométrie est l’examen clé La revascularisation radiologique chaque fois que c’est possible La revascularisation chirurgicale doit précerder le geste sur l’intestin En prence de péritonite la réséction avec stomie est la régle En l’absence de péritonite la réséction anastomose est possible /second look En l’absence de necrose la conservation intestinale est possible/ second look

L’ischémie mésentérique aiguë: Olivier Corcos Yoram Bouhnik Conduite à tenir devant une suspicion d’ischémie mésentérique aiguë F. Bartholin , E. Delabrousse , N. Destrumelle , G. Capellier JFR 2008 - Ischémie mésentérique : éléments sémiologiques radiologiques http://univ.ency-education.com/4an_lessons-gastro.html

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