OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIE EN PRATIQUE CHIRURGIE BARIATRIQUE INSTALLATION A.BOULY I.CHEVET 03/ 2010

Chirurgie bariatrique introduction 11000 interventions par an en France Deuxième rang mondial après les Etats-Unis 200000 opérations de chirurgie bariatrique Prévalence de l'obésité: 11% des adultes Taux national d'obésité: 0,6% Chirurgie seul traitement efficace de l'obésité

Chirurgie bariatrique généralités Définition des obésités IMC= indice de masse corporelle = poids/taille2 Surpoids: 25 < IMC < 30 Obésité modérée ou type 1: 30 < IMC< 35 Obésité sévère ou type 2: 35 < IMC < 40 Obésité morbide ou type 3: IMC > 40 Superobésité: IMC> 50 Supersuperobésité: IMC > 60

Chirurgie bariatrique généralités Buts de la chirurgie bariatrique: réduction des morbidités à long terme(HTA, SAS, diabète, troubles ostéoarticulaires), diminution de la mortalité? Toutes induisent une perte de poids, mais aucune ne satisfait aux critères d’intervention idéale: normalisation constante et rapide du poids, maintien et stabilité à long terme de la perte de poids, absence d’effets secondaires et de complications précoces ou tardives Prise en charge par équipes multidisciplinaires en liaison avec médecin traitant

Chirurgie bariatrique indications selon HAS IMC >4O ou > 35 avec 1 comorbidité associée Après échec traitement médical, nutritionnel, diététique et psychologique bien conduit pendant 6 à 18 mois En l'absence de perte de poids suffisante ou absence du maintien de perte de poids Patients bien informés avec évaluation et prise en charge préopératoire pluridisciplinaire Patient ayant compris et acceptés le suivi médical à long terme Risque opératoire acceptable

Chirurgie bariatrique contre indications Troubles cognitifs ou mentaux sévères Troubles sévères ou non stabilisés du comportement alimentaires Incapacité du patient à participer à un suivi médical prolongé Dépendance à l'alcool ou aux substances psychoactives Absence de prise en charge médicale préalable Maladies mettant en jeu le pronostic vital Contre indications à anesthésie générale Femmes enceintes

Chirurgie bariatrique généralités Essor important depuis 10 ans obésité = pb de santé publique, développement coelioscopie, inefficacité traitements hygiénodiététiques et médicamenteux Deux types d'interventions: restrictives: anneau gastrique ajustable(AGA), sleeve gastrectomie(GL) et gastrectomie verticale calibrée(GVC)) malabsortives: bypass gastrique(BPG), dér. biliopancréatique (DBP) Pas de supériorité d’une technique prouvée Perte de poids, complexité, risque de complications postopératoires, retentissement nutritionnel et mortalité ↑ avec les interventions suivantes: AGA, GVG,GL, BPG, DBP

Chirurgie bariatrique les techniques et leurs résultats 11000 interventions par an en France 8000 anneaux de gastroplastie, 2000 bypass et 500 sleeve Choix de la technique par équipe pluridisciplinaire et patient Laparoscopie = voie recommandée

Chirurgie bariatrique anneau gastrique ajustable Anneau serrant l’estomac à sa partie supérieure Anneau relié à boitier de gonflage sous cutanée Poche supérieure volume = 15ml si plein sensation de satiété Résultats: perte d’excès de poids 45% à 1 an, 55% à 2 ans Taux moyen de complications=4%, à long terme=11% Perforations gastriques ou oesophagiennes,dilatation aigue estomac avec glissement de l’anneau, complications respiratoires ou thromboemboliques, hématomes, infections de boitier,déplacement de l’anneau

Technique Coelioscopie Anneau au dessus de l’arrière cavité des épiploons Calibrage 15 ml Boîtier de gonflage : hypochondre gauche ou préxiphoïdien

Anneau gastrique ajustable

Chirurgie bariatrique by pass gastrique Consiste à cour-circuiter l’estomac, le duodénum et le jéjunum proximal On conserve une petite partie de l’estomac que l’on abouche dans le jéjunum L’estomac exclu reste en place Mauvaise absorption graisses= amaigrissement Résultats: perte d’excès de poids 60% à 1 an, 75% à 2 ans Mortalité 0,6%, morbidité 10% Thromboembolie, rhabdomyolyse et pneumopathie +++ Fistules digestives 2%, occlusion 1% Taux de complications secondaires: 8%, troubles nutritionnels

Gastric by pass

Chirurgie bariatrique sleeve gastrectomie ou gastrectomie longitudinale Gastrectomie verticale emportant la grande courbure gastrique Laisse en place un tube de 100ml le long de la petite courbure Résultats: perte d’excès de poids 60% à 1 an, 70% à 2 ans Parfois sleeve= 1étape suivie par bypass Meilleurs résultats anneau à court terme Complications postopératoires - importantes que bypass 5% complications: médicales(embolies, pneumopathie) et chirurgicales(fistules digestives, abcès sous phrénique et hémorragie) Inconvénients: intervention plus lourde, non réversible et complications initiales plus graves( fistules ou hémorragie, sténose de la partie basse du tube)

Sleeve gastrectomy

Installation du patient obèse pour chirurgie bariatrique Complications physiopathologiques sévères et spécifiques Réserves cardiocirculatoires et respiratoires limitent adaptation à certaines postures Installation minutieuse et atraumatique

Environnement Matériel adapté :brassard tension, masque facial Lit d’hospitalisation spécifique Table d’opération pour obèse avec chariot de transfert Dispositif de transfert par glissement latéral Nombre suffisant de personnel musclé Risque de chutes du patient et risque de traumatismes musculaires et articulaires pour soignants Coopération du patient souhaitable

Installation Protéger points d’appui avant induction Risque douleurs de compression, lésions nerveuses(diabète) Neuropathie ulnaire ou SPE Risque de rhabdomyolyse Risque de syndrome des loges Postures et adaptation peropératoire atraumatiques Dispositif de protection adapté Fixation correcte membres +++obèse morbide Protection des yeux systématique

Position pour chirurgie bariatrique Obésité = modifications physiologiques influencées par les positions opératoires Patient obèse réveillé en spontanée = ↓compliance thoracique, Îpression intra thoracique=> ↓ CRF du volume de réserve expiratoire et ↓ de la capacité pulmonaire totale, effet shunt avec ↓ de la paO2 Patient obèse morbide = Î débit cardiaque, Î pressions artérielles systoliques et pressions VG ET VD => risque d’ischémie myocardique ou d’insuffisance cardiaque

Position pour chirurgie bariatrique Évaluer la tolérance au décubitus dorsal lors consultation d’anesthésie Patient en proclive dès installation sur la table 25 degrés de proclive Î durée normoxie pour intubation Surélévation de la tète facilite l’intubation Éviter compression de la veine cave inférieure qui entraîne diminution du retour veineux

Position chirurgie bariatrique par laparoscopie Proclive demi-assis Avantages= ventilation adéquate, décharge le diaphragme du poids des viscères et augmente compliance pulmonaire et la CRF La position transat associant proclive de 30 degrés et surélévation des membres inférieurs améliore la ventilation Association transat +PEEP = oxygénation normale au cours du pneumopéritoine

Position chirurgie bariatrique par laparoscopie la mise en position transat doit être progressive sous contrôle rapproché de la PA après remplissage vasculaire et compression intermittente des membres inférieurs Proclive + pneumopéritoine diminuent débit veineux fémoral et augmentent stase veineuse = compression pneumatique intermittente + HBPM

Position pour chirurgie bariatrique par laparoscopie Fixation des membres dans gouttières rembourrées Protection des points d’appui ++niveau fessier et avant bras Appuis plantaires protégés > emploi isolé de bandes de contention sur face antérieure jambes ( risque de compression musculocutanée dans la région tibiale ) Prévention flexion des genoux par sangles atraumatiques Transfert du patient en SSPI en position demi-assise ou proclive et extubation en proclive ; position maintenue en SSPI et dans le service d’hospitalisation

CONCLUSION Chirurgie bariatrique = chirurgie à risque de complications liées position et installation patient Utilisation matériel adapté patient obèse Installation en position proclive demi assise rigoureuse et atraumatique Protection des points d’appuis+++